Autor: Giorgio A. Iotti, Jean-Pierre Revelly
Fecha: 30.08.2023
Un reciente artículo que contiene una evaluación práctica del riesgo de lesiones pulmonares inducidas por el respirador (VILI) derivadas de la potencia mecánica (PM) nos brinda una serie de observaciones tan importantes como interesantes.
El artículo de John Marini y otros coautores (
Como ya se explicó en un boletín anterior, la PM corresponde a la energía asociada a cada insuflación multiplicada por la frecuencia respiratoria por minuto. A su vez, la energía total correspondiente a cada respiración se divide en energía resistiva y energía elástica. En esta ocasión, los autores, dejan a un lado la energía resistiva y se centran en la elástica, y destacan el hecho de que tan solo la energía elástica está estrechamente correlacionada con la elasticidad y la distensión capaces de dañar los pulmones bajo condiciones dinámicas. Centrarse exclusivamente en la energía elástica simplifica enormemente el uso de la PM para evaluar el riesgo de VILI, dado que, a diferencia de la PM total, la PM elástica es en buena medida independiente del modo de ventilación (ya sea controlado por volumen o por presión) y se puede calcular con mediciones muy sencillas durante la ventilación pasiva. El hecho de descartar la energía resistiva también podría conducir al fin del debate en torno al método de evaluación de la PM total (
Por consiguiente, se consideran dos tipos distintos de energía elástica (consulte la figura 1): la “energía de trabajo” asociada a la presión de trabajo (DP) aplicada por encima de la PEEP para desarrollar el volumen tidal (Vt) y la “energía elástica total” asociada a la presión manométrica por encima de la presión atmosférica (es decir, la presión meseta: Pmeseta = DP + PEEP) aplicada para desarrollar el Vt. La consideración de estos dos tipos de energía elástica debería trasladar el resto del debate científico en torno a la cuestión de si debería tenerse en cuenta la PEEP para el cálculo de la PM (
Finalmente, Marini recomienda considerar, tanto para la DP como para la Pmeseta, un umbral de presión (Pt) para gestionar los daños de la ventilación mecánica en los pulmones. En los diagramas siguientes, la figura 2 representa un caso en el que la ventilación se gestiona con presiones elásticas por debajo de la Pt y donde el riesgo teórico de VILI es, por tanto, de cero. En este caso, una frecuencia respiratoria alta, aunque pueda asociarse a una PM de trabajo y una PM elástica total considerables, no debería aumentar el riesgo de VILI. En la figura 3, las presiones elásticas en el pico de la curva de inspiración superan el Pt, de manera que el riesgo leve de VILI asociado se ve aumentado por un incremento de la frecuencia respiratoria. Los resultados son significativamente peores en el ejemplo representado en la figura 4, donde una frecuencia respiratoria alta contribuirá significativamente al riesgo de VILI.
Aunque el nivel de PEEP tiene un efecto directo en la energía elástica total por respiración y, por tanto, en la PM elástica total, la elección del nivel de PEEP se basa normalmente en criterios distintos de la PM resultante (como el intercambio gaseoso, la hemodinámica, etc.). Por el contrario, las respiraciones desarrolladas además de la PEEP deben ajustarse de manera que no excedan el Pt. Para ajustar el Pt, se puede determinar un umbral aproximado combinando los dos valores recomendados actualmente para la protección pulmonar: DP máxima = 15 cmH2O y Pmeseta máxima = 30 cmH2O.
Para satisfacer ambos criterios, es decir, para una PEEP de 12 cmH2O, por ejemplo, la Pmeseta no debe ser superior a 12 + 15 = 27 cmH2O. Si la PEEP es de 15, la Pmeseta máxima debe ser de 15 + 15 = 30 cmH2O; mientras que si la PEEP es de 18 y la Pmeseta máxima sigue sin poder superar los 30 cmH2O, la DP no debe ser superior a 30 – 18 = 12 cmH2O. Bajo estas condiciones, la frecuencia respiratoria se puede aumentar, en teoría, todo lo que sea necesario para controlar los valores de PCO2 y pH arteriales, sin que esto conlleve ningún riesgo adicional de daño pulmonar.
No obstante, si por algún motivo nos vemos forzados a administrar la ventilación con presiones elásticas que superen el Pt, es probable que no resulte tan sencillo determinar un patrón de ventilación que afecte en la menor medida posible a los pulmones y ofrezca al mismo tiempo una eficacia máxima en cuanto a la eliminación de CO2. En principio, la selección automática de la frecuencia respiratoria y el Vt realizada por ASV e INTELLiVENT-ASV podrían ser de gran ayuda para ese propósito, mientras que el cálculo de la PM elástica total y la PM de trabajo debería permitir evaluar el riesgo asociado a la ventilación en curso.
Los autores son conscientes de los límites de su modelo en la práctica. El uso de un Pt basado en una DP máxima = 15 cmH2O y una Pmeseta máxima = 30 cmH2O no es más que un enfoque general; para pacientes individuales o para regiones pulmonares distintas, puede resultar más apropiado un Pt diferente. Concretamente, una presión pleural alta (como en el caso de una pared torácica rígida o pesada) debería tener un efecto de protección en los pulmones y, por consiguiente, permitiría un Pt más alto del normal. Además, se deberían tener en cuenta los gradientes de la presión pleural gravitacional. Esto significa que, en posición decúbito supino, el Pt debería ser menor en las regiones pulmonares no dependientes y mayor en las regiones dependientes protegidas mediante una presión pleural más elevada. Los efectos de la gravedad en el Pt deberían ser mucho menos acusados en posición decúbito prono.
Queremos expresar a John Marini nuestro más sincero agradecimiento por contribuir constantemente a facilitar la comprensión de la ventilación mecánica y la mecánica respiratoria, y por compartir sus brillantes reflexiones con la comunidad de los cuidados intensivos.