Agudización grave de la EPOC. ¿Cuál es el mejor tratamiento con ventilación no invasiva?

• La EPOC es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo y su agudización es una causa frecuente de ingreso en la UCI.
• Aunque la ventilación no invasiva (NIV) es actualmente el método de referencia para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, se ha demostrado que la terapia nasal de flujo alto presenta ventajas fisiológicas en relación con la agudización de la EPOC.
• En un ensayo controlado, aleatorizado y monocéntrico se comparó la NIV con la terapia nasal de flujo alto (HFNT) en el tratamiento de 228 pacientes con agudización grave de la EPOC. 
• La conclusión fue que la NIV fue superior a la HFNT en cuanto al fracaso terapéutico y no se observó ninguna diferencia entre los grupos con respecto a la mortalidad, a la duración de la estancia en la UCI ni a la duración de la estancia hospitalaria.

La EPOC afecta al 10 % de la población adulta y se estima que causa tres millones de muertes al año, lo que supone una carga importante para la economía y la sociedad (Global initiative for chronic obstructive lung disease1). Por este motivo, la agudización grave de la EPOC es una causa frecuente de ingreso en la UCI (Peñuelas O, Muriel A, Abraira V, et al. Inter-country variability over time in the mortality of mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2020;46(3):444-453. doi:10.1007/s00134-019-05867-92). Las agudizaciones se desencadenan principalmente por una infección respiratoria vírica, aunque también hay otras causas que pueden iniciarlas o intensificarlas, como las infecciones bacterianas, la exposición a la contaminación del ambiente o el calor excesivo. La dificultad respiratoria aguda se produce cuando hay un desequilibrio entre la carga respiratoria aumentada y la alteración de la capacidad neuromuscular, donde la PEEP intrínseca supone una carga importante.

La atención integral de la enfermedad combina tratamientos farmacológicos y fisioterapia para tratar la causa con un soporte respiratorio temporal que alivie la dificultad respiratoria. La ventilación no invasiva (NIV) es el método de referencia que actualmente se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria (Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD004104. Published 2017 Jul 13. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub43). La combinación de PEEP extrínseca que contrarresta la PEEP intrínseca y la presión de soporte reduce la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2), al tiempo que aumenta el pH. En la mayoría de los casos, la NIV es capaz de evitar la ventilación mecánica invasiva, con una tasa de fracaso del 15 %, aproximadamente (Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Outcomes associated with invasive and noninvasive ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1982-1993. doi:10.1001/jamainternmed.2014.54304​, Erratum: A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in Severe Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):839-840. doi:10.1164/rccm.1976Erratum5).

No obstante, se ha demostrado que la terapia nasal de flujo alto (HFNT) tiene ventajas fisiológicas en la agudización grave de la EPOC que ayudan a disminuir la carga inspiratoria. Los efectos de la disminución de la frecuencia respiratoria, el lavado del espacio muerto nasofaríngeo, la PEEP que contrarresta la PEEP intrínseca y la humidificación convergen en la disminución de la PaCO2 (Cortegiani A, Longhini F, Madotto F, et al. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care. 2020;24(1):692. Published 2020 Dec 14. doi:10.1186/s13054-020-03409-06​). Por tanto, ahora se está poniendo en tela de juicio el soporte de ventilación no invasiva óptimo.

En un artículo reciente se exponen los resultados de un ensayo controlado, aleatorizado y monocéntrico llevado a cabo en China en el que se comparó la NIV con la HFNT en el tratamiento de la agudización grave de la EPOC (Tan D, Wang B, Cao P, et al. High flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with acute-moderate hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled non-inferiority trial. Crit Care. 2024;28(1):250. Published 2024 Jul 18. doi:10.1186/s13054-024-05040-97​). El estudio se diseñó como un ensayo de ausencia de inferioridad cuyo criterio de valoración principal fue el fracaso terapéutico. En el ensayo se incluyó a pacientes con EPOC y acidosis respiratoria hipercápnica moderada con valores de PaCO2 ≥50 mmHg y pH entre 7,25 y 7,35. Se excluyó a los pacientes que necesitaban intubación endotraqueal inmediata, los que presentaban hipoxemia grave, los que estaban en cuidados paliativos o los que tenían alguna contraindicación con NIV o HFNT. Los pacientes recibieron NIV a través de una máscara facial en sesiones, con flujo bajo de oxígeno estándar entre las sesiones de NIV hasta que se corrigió la acidosis respiratoria. La HFNT se estableció en 40 l/min y 37 °C y se utilizó de forma continua o intermitente en función de la tolerancia del paciente. Una vez que se corrigió la PaCO2, el flujo se fue disminuyendo gradualmente si el paciente no mostraba dificultad respiratoria y se detuvo cuando el flujo alcanzó 15 l/min. Se permitió el cruce entre tratamientos. Además, se definieron los criterios para la intubación. El criterio de valoración principal fue el fracaso terapéutico definido como ventilación invasiva o un cambio en la modalidad del tratamiento respiratorio. 

De 415 pacientes seleccionados, se aleatorizaron 228. La mayoría de ellos tenían EPOC de grado II y III (según la clasificación GOLD), con un pH de aproximadamente 7,30 y una PaCO2 de 60–65 mmHg en el momento de la inclusión en el ensayo. En el análisis por intención de tratar, se observó fracaso terapéutico en el 26 % y en el 14 % de los pacientes de los grupos tratados con HFNT y NIV, respectivamente. La diferencia entre los grupos fue mayor que el umbral de ausencia de inferioridad. Se observaron resultados similares en el análisis por protocolo. La frecuencia de intubación endotraqueal fue del 14 % y del 5 % en los grupos tratados con HFNT y NIV, respectivamente (p = 0,026). La NIV redujo mejor la PaCO2 a las 48 horas, mientras que la HFNT se asoció a una mayor comodidad de los pacientes y a un menor número de intervenciones de enfermería en las vías respiratorias. No se observó ninguna diferencia entre los grupos con respecto a la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria o en la UCI. 

Este estudio sugiere que la NIV es superior a la HFNT en términos de fracaso terapéutico. La NIV permite ajustar la PEEP y proporciona una presión de soporte adicional, de modo que puede aumentar el volumen minuto del paciente y disminuir su esfuerzo respiratorio con más eficacia que con la HFNT. No obstante, debido a que la NIV se aplica en sesiones, el uso de la HFNT entre las sesiones de NIV se asocia a una menor frecuencia respiratoria, a menos disneas y una mayor comodidad de los pacientes en comparación con el tratamiento con flujo bajo de oxígeno (Spoletini G, Mega C, Pisani L, et al. High-flow nasal therapy vs standard oxygen during breaks off noninvasive ventilation for acute respiratory failure: A pilot randomized controlled trial. J Crit Care. 2018;48:418-425. doi:10.1016/j.jcrc.2018.10.0048).

La conclusión final indica que la NIV debe permanecer como el soporte de ventilación de primera línea en la agudización grave de la EPOC, mientras que la HFNT es un tratamiento útil para ayudar al paciente en los periodos entre sesiones de NIV.

Los respiradores de Hamilton Medical ofrecen modos HFNT ((Standard or optional feature depending on ventilator modelA​), NIV (Standard or optional feature depending on ventilator modelA​) y ventilación invasiva. Cuando se conectan al humidificador con calefacción HAMILTON-H900, el médico puede seguir con facilidad una estrategia de tratamiento en la que se combinen NIV y HFNT y, en caso de fracaso terapéutico, puede cambiar a la ventilación mecánica invasiva.