Autor: Caroline Brown
Fecha: 02.03.2022
Entre los enfoques, se incluye el uso de volúmenes tidales más bajos y una presión de trabajo limitada (
El uso de presión esofágica (Pes) (una estimación de la presión pleural) como guía puede servir para obtener una valoración más precisa e individualizada de la PEEP para reducir el atelectrauma y limitar al mismo tiempo la sobredistensión. Esto nos permite distinguir la mecánica del pulmón de la mecánica de la pared torácica, identificar la propensión pulmonar para reclutar/desreclutar, y estimar la tensión global del pulmón (
En un reciente análisis secundario (
El análisis incluyó a la totalidad de los 200 pacientes inscritos en el ensayo EPVent-2. El riesgo de muerte al inicio del estudio debido a disfunción multiorgánica y a morbilidades crónicas se cuantificó mediante la puntuación APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). El valor medio fue de 27,5; los valores inferiores al valor medio se clasificaron como puntuaciones APACHE-II bajas, y los superiores, como puntuaciones APACHE-II altas. Las puntuaciones APACHE-II se distribuyeron uniformemente entre los dos grupos (PEEP guiada por Pes en comparación con PEEP alta empírica: 27,0 ± 7,7 en comparación con 27,7 ± 7,4; P = 0,35). A los 60 días, el valor medio de riesgo de muerte al inicio del estudio fue del 36,6 % (rango intercuartil, 29,0 - 43,0 %) en el grupo de PEEP guiada por Pes, y del 37,6 % (31,9 - 44,3 %) en el grupo de PEEP alta empírica (P = 0,34).
Los resultados del análisis primario para la mortalidad a los 60 días mostraron una asociación significativa entre el efecto de la PEEP guiada por Pes y la gravedad de la enfermedad al inicio del estudio. Entre los pacientes con una puntuación APACHE-II baja, la mortalidad a los 60 días fue del 20 % en el grupo de PEEP guiada por Pes, y del 39,6 % en el grupo de PEEP alta empírica. Sin embargo, en pacientes con puntuaciones APACHE-II altas, el efecto parecía invertirse. La mortalidad a los 60 días en los pacientes con una disfunción multiorgánica más grave al inicio del estudio fue mayor con PEEP guiada por Pes que con PEEP alta empírica. Esta asociación con la mortalidad se mantuvo en todos los análisis realizados, independientemente de la técnica de modelización utilizada e incluso cuando se sustituyó la puntuación APACHE-II por la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
Los autores ofrecen dos posibles explicaciones para estos hallazgos. En primer lugar, que es más probable que la valoración de la PEEP individualizada beneficie a pacientes con SDRA grave que corren el riesgo de morir antes por lesión pulmonar que por fallo multiorgánico. En los pacientes con fallo multiorgánico grave, el mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica debido a la sobredistensión tidal puede superar el beneficio de protección pulmonar. En segundo lugar, la presión transpulmonar al final de la inspiración fue significativamente mayor durante dos de los tres primeros días en el subgrupo de pacientes con puntuaciones APACHE-II altas asignados a PEEP guiada por Pes. Una presión transpulmonar más alta al final de la inspiración indica hiperinsuflación tidal, lo que podría explicar los peores resultados de estos pacientes.
En cuanto a los resultados secundarios (es decir, días sin respirador y sin choque), los datos mostraron una asociación similar. El efecto del tratamiento de PEEP guiada por Pes dependía de la gravedad global de la enfermedad al inicio del estudio y, en los pacientes con puntuaciones APACHE-II bajas, la PEEP guiada por Pes se asoció con más días sin respirador ni choque que la PEEP alta empírica. Sin embargo, a diferencia del resultado primario, esta asociación no resistió los análisis de sensibilidad a posteriori.
El segundo hallazgo importante de este estudio fue la asociación entre la supervivencia y la proximidad de la presión transpulmonar al final de la espiración a 0 cmH2O. En todos los pacientes (con independencia del grupo de tratamiento o de la puntuación APACHE-II), la mortalidad fue más baja cuando la PEEP tuvo valoración con una presión transpulmonar al final de la espiración cercana a 0 cmH2O. En lugar de una asociación lineal entre la presión transpulmonar al final de la espiración y la mortalidad, los autores determinaron que los valores de entre +2 y -2 cmH2O se asociaban a una mayor supervivencia, mientras que los valores fuera de este intervalo (en cualquier dirección) se asociaban con una supervivencia menor. Esta asociación seguía siendo estadísticamente significativa incluso cuando se tenía en cuenta la presión transpulmonar al final de la inspiración. Los valores dentro de este intervalo de protección también estuvieron asociados con más días sin respirador ni choque.
También es interesante el rango más restringido de valores para la presión transpulmonar al final de la espiración en el grupo de PEEP guiada por Pes para cada uno de los primeros 4 días, lo que puede indicar una valoración más precisa de la PEEP con la presión transpulmonar. Además, la presión transpulmonar al final de la espiración estaba más cerca de 0 cmH2O en el grupo de la PEEP guiada por Pes, a pesar de no ser un objetivo específico de esa estrategia.
Aunque proceden de un reanálisis no especificado en el protocolo original del ensayo, estos hallazgos demuestran que es necesario seguir investigando en ensayos prospectivos para evaluar la valoración de la PEEP con una presión transpulmonar al final de la espiración cercana a 0 cmH2O teniendo en cuenta la heterogeneidad de la disfunción multiorgánica al inicio del estudio.
También nos recuerdan la importancia de tener en cuenta el estado hemodinámico a la hora de seleccionar la PEEP, y sugieren que la PEEP debe establecerse para conseguir una presión transpulmonar al final de la espiración cercana a 0 cmH2O. Por lo tanto, debemos tener cuidado con el uso de una PEEP alta en pacientes con choque grave, especialmente cuando la PEEP elegida da lugar a una presión transpulmonar al final de la espiración muy superior a 0 cmH2O.
Los respiradores HAMILTON-G5/S1 (
Cita completa a continuación: (