Autor: Jean-Michel Arnal, intensivista jefe del Hôpital Sainte Musse, Toulon, Francia
Fecha: 04.12.2023
Una publicación reciente documenta los resultados del estudio internacional de mayor envergadura hasta la fecha en el que se ha investigado el manejo y los resultados de la retirada en pacientes de la UCI.
La retirada de la ventilación mecánica hace referencia al proceso por el que se desconecta al paciente del soporte ventilatorio y las vías aéreas artificiales. La retirada abarca una parte considerable de la duración total de la ventilación invasiva en los pacientes de la UCI y afecta a los resultados a corto y largo plazo (
Todos los pacientes de más 16 años de edad con ventilación mecánica se sometieron al proceso de selección y se incluyeron en el estudio a aquellos que siguieron recibiendo ventilación mecánica dos días seguidos tras la intubación. Los criterios de idoneidad para la retirada fueron un nivel de FiO2 inferior al 50 %, un valor de PEEP inferior a 10 cmH2O, la ausencia de vasopresores o bajas dosis de estos, y la ausencia de agentes paralizantes. El nivel de conciencia no se tuvo en cuenta para evaluar la idoneidad para la retirada, dado que este es un criterio para la extubación. El inicio de la retirada se definió en la primera prueba de retirada, independientemente del método utilizado, o en la primera extubación sin haber realizado ninguna prueba de retirada. El éxito de la retirada se definió como la extubación o desconexión del tubo de traqueotomía sin que el paciente falleciera o fuese reintubado en los siete días subsiguientes. Las características del paciente y los resultados de la retirada se presentan en la figura 1.
Más del 90 % de los pacientes incluidos en el estudio presentaron signos de actividad espontánea y cumplieron los criterios de idoneidad para la retirada en una media de tres días después de la intubación traqueal. El tiempo medio desde el momento en que se cumplieron los criterios de idoneidad para la retirada y el primer intento de separación fue de 1 día, pero en el 22 % de los pacientes este retraso se prolongó a más de 5 días. En los pacientes a los que se retiró con éxito la ventilación, la duración del proceso de retirada fue corta en el 77 % de los casos (≤1 día), intermedia en el 12 % (2–6 días) y prolongada en el 11 % (≥7 días).
Entre los factores demográficos asociados a un retraso de más de 1 día entre el momento en que se cumplieron los criterios de idoneidad y el primer intento de separación se incluyeron debilidad, hospitalización por traumatismo y evento neurológico no traumático. La gravedad crítica de la enfermedad, medida conforme a la puntuación SOFA, también se asoció a un retraso prolongado. El uso continuado de bloqueos neuromusculares y el uso de sedación moderada o profunda en el primer día en que se cumplieron los criterios de retirada también se asociaron a un intento de separación tardío.
Los factores asociados al fracaso de la retirada fueron edad avanzada, debilidad, estado inmunodeprimido, gravedad crítica de una enfermedad, parada cardíaca, evento neurológico no traumático, limitación del esfuerzo terapéutico preexistente y disfunción respiratoria grave. La presencia de sedación profunda en el momento del intento de separación y un retraso entre el momento en que se cumplieron los criterios de idoneidad y el primer intento de separación se asociaron de forma independiente al fracaso de la retirada. Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad en el que se incluyó el número de camas de la UCI en el que se obtuvieron los mismos resultados.
El fracaso y el retraso de la retirada suponen una carga tanto para el paciente como para su familia y el sistema sanitario. El estudio WEAN SAFE confirma que tanto las características fisiológicas del paciente como las prácticas de retirada contribuyen al fracaso de esta. Uno de los principales factores que afectan al retraso del primer intento de separación que puede acabar aumentando las posibilidades de fracaso de la retirada es el manejo de la sedación en el momento en que se cumplen los criterios de idoneidad para la retirada. Todo intento de evitar la sedación moderada y profunda en el momento de evaluar la idoneidad para la retirada puede traducirse en un impacto positivo y, por tanto, acortar la duración de la ventilación mecánica invasiva y aumentar el índice de éxito de la retirada. Otro dato que nos ha brindado el estudio WEAN SAFE es que un retraso a la hora de llevar a cabo la primera prueba de retirada una vez que los pacientes han cumplido los criterios de idoneidad guarda asimismo relación con el fracaso de la retirada. En ocasiones, este retraso puede deberse al estado del paciente y, por tanto, existirá un motivo justificado para no llevar a cabo la prueba mencionada. Sin embargo, el retraso se debe a la incapacidad para reconocer adecuadamente el momento en que el paciente cumple los requisitos para la retirada o a la falta de disponibilidad de profesionales sanitarios para llevar a cabo la prueba de manera oportuna. La escasez actual de personal de enfermería de la UCI, terapeutas respiratorios y médicos está afectando a la organización de las UCI y puede influir asimismo en el proceso de retirada.
Uno de los temas que suscita debate es si deberíamos esperar a que el paciente esté despierto y con plena capacidad de respuesta para llevar a cabo la primera prueba de retirada. Los autores respaldan el enfoque de que la primera prueba de retirada se debería llevar a cabo aun cuando no se cumplan los criterios de extubación (nivel de conciencia, reflejo tusígeno, etc.). Mediante este abordaje, el médico puede reconocer si el paciente estaría preparado para la retirada e interrumpir la sedación en consecuencia (
Los respiradores de Hamilton Medical proporcionan a los médicos una serie de herramientas de gran ayuda en el proceso de retirada y, concretamente, permiten evitar retrasos en el reconocimiento de los criterios de preparación del paciente para la retirada y en la realización de la correspondiente prueba. El panel Estado ventil. permite visualizar de forma sencilla los criterios de idoneidad para la retirada (consulte la figura 2). Aunque se carezcan de amplios conocimientos o se desconozca un caso particular, un solo vistazo a la pantalla puede indicar al médico si el paciente está listo para la prueba de retirada. Si las dosis de vasopresores son bajas, la recomendación para el médico es interrumpir la sedación y llevar a cabo una prueba de retirada.
Para los pacientes que reciben ventilación con INTELLiVENT-ASV, la función Destete ráp. es un protocolo automatizado de retirada que ayuda a los profesionales sanitarios en el proceso de retirada. La función Destete ráp. se puede activar en el momento en que el paciente recupere la respiración espontánea, independientemente del nivel de oxígeno, la presión de soporte o la sedación. El respirador disminuye los valores de oxígeno, PEEP y presión de soporte respetando los parámetros de seguridad del modo, evalúa los criterios de idoneidad y lleva a cabo una prueba de retirada. La prueba de retirada se cancela automáticamente si las variables fisiológicas se encuentran fuera de los intervalos objetivo. El médico deberá gestionar la sedación y decidir cuándo debe realizarse la extubación.
En conclusión, el estudio WEAN SAFE es un estudio observacional multicéntrico internacional de gran envergadura que ha demostrado importantes variaciones en las prácticas de retirada y ha permitido identificar algunos factores cuya modificación permite reducir la duración de la retirada y aumentar el éxito de ésta.
