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Em nossa primeira série de webinars, cinco especialistas internacionais discutiram vários aspectos do tratamento de pacientes com tratamento de cânula de alto fluxo nasal (HFNC) (
Sharon Einav e Tommaso Mauri.
Antes de iniciar o tratamento com HFNC, precisamos identificar os critérios do paciente e adaptar o tratamento com base nas diretrizes clínicas. Este webinar analisou os diferentes tipos de pacientes e de que forma eles podem se beneficiar deste tratamento.
Tommaso Mauri e Jens Bräunlich.
De modo a melhorar a fisiologia e os resultados dos pacientes que recebem suporte com HFNC, é fundamental ajustar a taxa de fluxo, a FiO2, a temperatura e o tamanho da cânula com base em variáveis fisiológicas alvo, tais como esforço respiratório, índice ROX, frequência respiratória, etc., assim como no conforto do paciente. Nós nos concentramos em como otimizar o HFNC com essa abordagem baseada na fisiologia.
Oriol Roca e Sharon Einav.
Para compreender melhor o progresso do tratamento por cânula de alto fluxo nasal, é essencial monitorar os parâmetros respiratórios do paciente, como oxigenação e frequência respiratória. Nesta sessão, abordamos diferentes aspectos do monitoramento respiratório e explicamos como podem ser usados junto ao leito.
Jean-Damien Ricard e Tommaso Mauri.
O momento em que um paciente em estado crítico é intubado pode desempenhar um papel importante na sua sobrevivência, especialmente em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica. Neste webinar, discutimos quando intubar pacientes em tratamento com HFNC e que parâmetros devem ser considerados.
Jens Bräunlich e Tommaso Mauri.
Os estudos mais recentes indicam que HFNC pode ter efeitos benéficos em pacientes com hipercapnia. Neste webinar, analisamos os efeitos que este tratamento pode ter nesses pacientes e como abordar o seu tratamento.
Jean-Damien Ricard e Oriol Roca.
A pandemia da COVID-19 fez com que o tratamento com HFNC se tornasse cada vez mais relevante em vários departamentos, incluindo atendimento de emergência, pediatria e enfermarias gerais. Neste webinar, analisamos em que casos esse tratamento poderia ser iniciado para obter melhores resultados para os pacientes.
Atualmente não existe qualquer protocolo reconhecido para cirurgia cardíaca congênita
Não existe um protocolo formal para o desmame. (Assista ao próximo webinar no dia 24 de fevereiro sobre otimização das configurações de HFOT).
Os dados são claros sobre o benefício de CPAP, não existe literatura suficiente sobre HFNO.
(a) Em pacientes de alto risco/obesos, especialmente após cirurgia torácica e cirurgia abdominal. Considere também ENT se houver secreções. (b) Pode ocorrer um possível problema de pressão nas suturas cirúrgicas com VNI, caso se trate de uma cirurgia gástrica. (c) Em pacientes com insuficiência cardíaca com insucesso de HFNO. Você também pode alternar HFNO com VNI.
Prevenção: HFNC é bom para o conforto e, possivelmente, para estadias mais curtas. Tratamento: não conclusivo (não existem pacientes suficientes). A VNI demonstra benefícios, mas não existem dados comparativos suficientes.
Existem três artigos que demonstram a relação custo-benefício de HFNC. Não é, obviamente, para uso indiscriminado. Em pediatria, existe também literatura que justifica o uso de HFNO para bronquiolite:
Existe também algum trabalho de custo-utilidade sobre o HFNO para uso doméstico em DPOC que parece bastante convincente:
Contraindicações: o paciente não está acordado / não está ninguém a ver/monitorar o paciente (sem alarmes).
Principalmente atraso na intubação; possibilidade de lesão pulmonar autoinfligida.
De modo algum. A vantagem de HFOT está nos altos fluxos. Por isso, se não existir angústia respiratória (ou seja, baixos fluxos) e a suplementação até uma FiO2 de 0,5-0,6 for suficiente, não existe necessidade.
Não foram efetuados RCTs mas existem inúmeros estudos interessantes até ao momento:
Poderá ser uma melhor abordagem do que intubar imediatamente estes pacientes…
Definitivamente sim, embora a literatura ainda não seja suficientemente sólida. Não foram efetuados RCTs mas existem inúmeros estudos interessantes até ao momento (veja a resposta à pergunta anterior).
Sim, usamos um conector específico para traqueostomia. Somente em áreas monitoradas. Não é adequado para pacientes que necessitam de sucção 2 ou mais vezes em cada turno de enfermagem (>duas vezes em 8 horas).
Recomendaria o uso de HFNC em vez de COT e de VNI para todos os pacientes, exceto pacientes com insuficiência cardíaca.
É possível que, no futuro, haja maneiras de identificar esses pacientes com base em suas distribuições de aeração (CT) e WOB (EiT). Ainda não estamos nesse ponto.
O capacete é a interface, não o modo de ventilação. O uso de uma interface por capacete requer experiência. Usamos essa interface em pacientes que são cooperativos e alternamos com HFNO, uma vez que limita a comunicação e alimentação.
Em termos de modo, BiPAP é definitivamente a primeira linha de tratamento apenas para edema pulmonar (insuficiência cardíaca). Um artigo interessante sobre capacete vs. HFNO para insuficiência cardíaca (centro único com cerca de 200 pessoas):
Para COVID: 110 pacientes:
Entre pacientes com COVID-19 e hipoxemia moderada a grave, o tratamento com ventilação não invasiva por capacete, em comparação com oxigênio de alto fluxo nasal, não resulta em uma diferença significativa no número de dias sem suporte respiratório em 28 dias.
Alternamos com base na tolerância e resposta dos pacientes.
Definitivamente BiPAP.
O problema é que os tempos médios de apneia nos estudos para metaanálise foram <2 minutos e até <1 em pacientes de terapia intensiva. Além disso, a maioria dos pacientes incluídos nestes estudos não apresentava hipóxia grave, não havia dados sobre intubações difíceis e não havia dados suficientes sobre obesidade (um estudo) e não havia dados sobre gravidez. Por isso, de modo geral, concordo com sua impressão clínica e utilizamos ela durante as intubações de pacientes com hipoxemia em nossa UTI.
Também pode existir lesão pulmonar autoinfligida com HFNO, mas é muito difícil de medir clinicamente. Somente existem evidências diretas de lesões pulmonares autoinfligidas em casos neonatais com barotrauma/volutrauma, porém temos que assumir que também existe a possibilidade em pacientes adultos.
Pelo menos, 30 litros por minuto. (Assista ao próximo webinar no dia 24 de fevereiro sobre otimização das configurações de HFOT.)
O desmame de HFNC deve ser gradual, uma vez que se trata de um suporte potente não invasivo. FiO2 pode ser a primeira configuração a ser diminuída, enquanto o fluxo pode ser reduzido com segurança depois de FiO2 se tornar <50%. Quando FiO2 for <40% com fluxo <40 l/min, transitar para oxigênio padrão, por exemplo para dar alta da UTI ao paciente. Tal pode ser tentado com 2 horas de monitorização rigorosa.
Consultar acima.
O artigo de Pinkham et al. mencionado no meu webinar é bastante recente e confirma valores entre 2 e 5 cmH2O (
Eu seria cauteloso: no estudo da Crit Care 2020 sobre fluxos > 60 l/min, usamos 2 umidificadores.
Consultar acima.
Usamos HFNC com NGT, geralmente com uma cânula mais pequena, tendo cuidado com o posicionamento exato e verificando periodicamente.
O aerosol não deve constituir um problema, HFNC pode melhorar até o fornecimento para as vias aéreas distais, consulte
Sim, se o alto fluxo estiver conectado a uma máscara, estaria simplesmente a fornecer muito oxigênio e provavelmente perderia o efeito de PEEP (sem oclusão das narinas) e a eliminação de CO2 (sem fluxo direto nas vias aéreas superiores), pessoalmente, evitaria esse método.
Não, a liberação de CO2 não é afetada desde que exista uma circulação de gás, a boca aberta e o efeito venturi podem reduzir a FiO2 alveolar e o efeito de PEEP, determinando uma deterioração da oxigenação.
Normalmente, usamos EIT por meio de monitoramento contínuo da impedância do final da expiração antes e depois do início de HFNC.
OSI é o índice de saturação de oxigênio. É normalmente definido como [Fio2 × pressão média das vias aéreas × 100)/saturação de oxigênio por oximetria de pulso (Spo2)] e prevê resultados de pacientes ventilados mecanicamente. No caso de pacientes em HFNC, MAP pode ser estimada pelo nível de fluxo fornecido, mas não existem dados disponíveis sobre sua utilidade.
Provavelmente não existe uma única variável que reflita a resposta ao tratamento. Acredito que várias coisas acontecem quando o paciente está bem: melhoria da oxigenação, diminuição na frequência respiratória, alívio da sensação de dispneia… Em relação ao fluxo correto, sabemos que a maior parte dos efeitos é dependente do fluxo e, portanto, quando iniciamos o tratamento em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, tentamos usar o fluxo tolerado mais alto. Contudo, não podemos começar com 60 l/min, pois, o paciente não o tolera. Por isso, começamos com 40 l/min e assim que o paciente estiver habituado a receber essa quantidade de fluxo, aumentamos progressivamente até aos 60 l/min. Geralmente, este aumento pode ser feito nos primeiros 30 minutos do tratamento.
(Nota do editor: os "aspetos" foram atendidos como "variáveis" para o propósito desta resposta) Exame clínico, frequência respiratória, uso dos músculos acessórios, assincronia tóraco-abdominal, SpO2, FiO2
Não existe um prazo específico para a melhoria esperada. No entanto, é verdade que alguns limiares de diferentes variáveis foram descritos como preditores do insucesso de HFNC em diferentes momentos.
O uso dos músculos acessórios sugere que o esforço inspiratório é excessivo. Da mesma forma, PaCO2 baixa ou uma oscilação negativa na PVC também podem sugerir o mesmo. (Consulte também o segundo webinar para obter uma resposta a esta questão.)
Não espero. Se o paciente não estiver respondendo ao tratamento, tento aumentar o fluxo até o máximo tolerado. E se, mesmo assim, o paciente não estiver respondendo, é preciso aumentar o tratamento.
Às vezes, as evidências são controversas porque os critérios para intubação podem variar muito entre diferentes países, hospitais ou até mesmo médicos da mesma UTI. Assim, alguns estudos compararam a intubação precoce com a intubação tardia, considerando o momento de admissão na UTI como momento 0. A maioria dos estudos demonstrou que a intubação precoce está associada a melhores resultados. Por outras palavras, a intubação tardia pode estar associada ao aumento da mortalidade.
Minha sugestão seria não basear a decisão de intubar um paciente somente em um número. O exame clínico do paciente é extremamente importante. O índice ROX pode ajudá-lo a decidir se o paciente está indo bem ou não, pois, pode repetir a medição várias vezes. A vantagem do índice ROX é basear-se em variáveis fisiológicas que determinam o resultado (necessidade de intubação). Em uma revisão na ICM com Jean-Damien Ricard em 2020, propusemos um algoritmo que pode ajudar e que estamos a testar agora em um RCT.
Em nossa prática clínica, raramente fazemos isso. Existe uma boa correlação entre SpO2 e PaO2 se mantiver SpO2 a < 98%.
Geralmente, estes pacientes precisam de fluxos mais baixos e se beneficiam mais de umidificação ativa que melhora a eliminação de secreções. Contudo, eu basearia minhas decisões da mesma forma que para os pacientes em HFNC.
Conforme referi anteriormente, nunca tomaria uma decisão baseada apenas em um número. Considero que o valor ROX deve ser combinado com o exame clínico do paciente.
Muitos estudos observacionais sugeriram que NHF evita a intubação. A impressão clínica foi demonstrada de forma inequívoca em um estudo randomizado de grande escala (
De referir que os dados são menos conclusivos em pacientes com doenças hematológicas ou oncológicas.
Se a pergunta poder ser interpretada como "É razoável começar NHF e talvez escalar para ventilação invasiva em pacientes com mais de 65 anos de idade", a resposta é sim. Contudo, os pacientes e a família devem ser informados que o prognóstico é muito menos favorável do que em pacientes mais jovens. Minha opinião é que a intubação deve ser discutida individualmente para pacientes acima dos 70-75 anos, dependendo da presença de comorbidades e da condição física do paciente antes de ser infectado pela COVID.
Sim, por pelo menos dois motivos. Primeiro, apesar de existir — a um nível coorte — uma relação entre a importância do envolvimento pulmonar e o resultado, a um nível individual, por vezes tivemos uma recuperação muito rápida, apesar de uma avaliação radiológica inicial desfavorável. Em segundo lugar, o fenótipo radiológico também desempenha um papel importante (tínhamos a impressão de que o vidro fosco muito difuso era menos "mau" do que a consolidação). E, por fim, mesmo que o paciente esteja sob alto risco de intubação, NHF pode ser iniciado e ajudará a pré-oxigenar o paciente, servindo como oxigenação apneica durante a laringoscopia.
Não tenho ainda qualquer experiência pessoal com 100 l/min. Minha opinião é que, como existe uma relação linear entre o fluxo e a pressão positiva e a eliminação de espaço morto, isto sugere que os efeitos benéficos de NHF são mais importantes em fluxos de 100 l/min do que fluxos de 60. Obviamente, a questão da tolerância continua a ser fundamental. Precisamos de mais dados sobre a tolerância destes fluxos muito altos.
Essa é uma questão muito ampla e diversas conferências de consenso foram dedicadas à mesma. Tenha em conta vários fatores: 1) Não existe teste ou grupo de parâmetros 100% seguro que preveja a extubação segura; 2) A reintubação ocorrerá em 10% a 20% dos pacientes; 3) Extubações não planejadas não levam sistematicamente à reintubação (somente aprox. 40%). Isto significa que nós, como médicos, devemos permanecer modestos quanto à nossa capacidade de prever o resultado da extubação. Realize sempre um teste com uma peça em T ou um teste de respiratória espontânea com suporte de pressão mínima. Quando começar estes testes? Após a resolução parcial ou completa do motivo que levou à intubação. Estabilidade hemodinâmica sem vasopressores, FiO2 < 40%, PEEP < 5, sem ou pouco comprometimento neurológico e cognitivo, tosse adequada, sem ou pouca fraqueza muscular.
Podem existir dois motivos possíveis: 1. Pode tratar-se de uma ventilação e umidade endobrônquica otimizadas, o que leva a uma redução do desencadeamento de uma exacerbação de DPOC 2. Prevenção da deterioração dos sintomas em caso de surgimento de exacerbação.
Após mais alguns estudos clínicos sobre a eficácia, isto poderia ser a próxima etapa para otimizar o tratamento com NHF.
Temos a mesma experiência.
Em minha UTI, realizamos alto fluxo nasal em pacientes com COVID-19 durante todos os surtos consecutivos em salas sem pressão negativa, sem que houvesse contaminação da equipe. Portanto, a resposta, em minha opinião, é sim, o alto fluxo nasal pode ser realizado em uma sala sem pressão negativa, desde que a equipe esteja devidamente equipada com EPI.
(Nota do editor: Esta pergunta foi interpretada como "Que parâmetros de segurança devem ser observados ao usar HFOT fora da UTI?"). Não existe uma resposta definitiva a esta pergunta, pois depende da distância em que o alto fluxo nasal é realizado relativamente à UTI, do treinamento da equipe para realizar e monitorar o alto fluxo nasal em pacientes com insuficiência respiratória aguda, se estes pacientes terão ou não uma medição contínua de SpO2, etc. Tendo isto em conta, acredito que FiO2 deve ser limitada, e não exceder os 60%; SpO2 não deve ser inferior a 92-94%; a frequência respiratória não deve ser superior a 25-28. Se os pacientes estiverem fora de algum destes alvos, um médico da UTI deve ser chamado para os avaliar.
Pessoalmente, não tenho dados ou experiência sobre essa questão. Em minha opinião, se não houver a possibilidade de fornecimento elétrico, será problemático não ter qualquer tipo de umidificação. Se uma bateria externa estiver disponível e cobrir todo o tempo de voo, então não vejo motivos "técnicos" para que esse dispositivo não possa ser operado durante o voo de helicóptero (Nota do editor: De acordo com nosso conhecimento, não existe atualmente qualquer dispositivo de umidificação aprovado para transporte.)
O índice ROX foi estabelecido e validado em pacientes adultos (acima dos 18 anos) com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda relacionada à pneumonia. Faz sentido aplicá-lo a pacientes mais jovens, cujas características fisiológicas sejam semelhantes às dos pacientes adultos. Tenho conhecimento de pelo menos uma publicação em que a classificação ROX foi estabelecida em uma população pediátrica:
Vários estudos demonstram que o uso de alto fluxo nasal reduziu a taxa de intubação em crianças internadas por insuficiência respiratória devido a bronquiolites:
Não existem dados semelhantes para pacientes adultos, muito provavelmente porque a situação clínica da bronquiolite em adultos está menos definida e, por conseguinte, muito menos frequente.
Os conteúdos desta página são apenas para fins informativos e não se destinam a substituir a formação profissional ou as diretrizes de tratamento padrão em sua instituição. As respostas às perguntas desta página foram preparadas pelo palestrante do respectivo webinar; quaisquer recomendações feitas aqui relativamente à prática clínica ou ao uso de produtos, tecnologias ou tratamentos específicos representam apenas a opinião pessoal do palestrante , e não devem ser consideradas como recomendações oficiais feitas pela Hamilton Medical AG. A Hamilton Medical AG não oferece qualquer garantia a respeito das informações contidas nesta página e a adoção de qualquer parte das mesmas é exclusivamente por sua conta e risco.