Тяжелое обострение ХОБЛ: оптимальный метод неинвазивной вентиляции

• ХОБЛ – одно из самых распространенных заболеваний в мире, а его обострение – частая причина госпитализации в отделение интенсивной терапии.
• В то время как неинвазивная вентиляция (NIV) является золотым стандартом для лечения острой дыхательной недостаточности, выяснилось, что терапия с высокой скоростью потока с помощью назальной канюли (HFNT) обеспечивает физиологические преимущества во время обострения ХОБЛ.
• В одноцентровом рандомизированном контролируемом испытании было проведено сравнение NIV и HFNT при лечении 228 пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ.
• Было установлено, что NIV приводит к неэффективности вентиляции реже, чем HFNT. Однако различий в показателях смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре не наблюдалось.

ХОБЛ выявляют у 10% взрослого населения. Ежегодно от этого заболевания умирает около 3 млн человек, что приводит к серьезным экономическим и социальным проблемам (Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease, GOLD1). Таким образом, тяжелое обострение ХОБЛ является частой причиной госпитализации в отделение интенсивной терапии (Peñuelas O, Muriel A, Abraira V, et al. Inter-country variability over time in the mortality of mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2020;46(3):444-453. doi:10.1007/s00134-019-05867-92​). Причиной обострений в основном является респираторная вирусная инфекция, однако бактериальные инфекции, загрязнение окружающего воздуха или избыток тепла также могут спровоцировать либо усилить этот процесс. Острый респираторный дистресс-синдром возникает в результате дисбаланса между повышенной дыхательной нагрузкой и нарушением нервно-мышечной передачи, где основную роль играет внутреннее положительное давление в конце выдоха (PEEP).

Для лечения заболевания используется фармакологическая терапия и физиотерапия с временной респираторной поддержкой. Цель – облегчить респираторный дистресс-синдром. NIV на данный момент является золотым стандартом для лечения дыхательной недостаточности (Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD004104. Published 2017 Jul 13. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub43​). За счет сочетания внешнего PEEP, уравновешивающего внутреннее PEEP, и поддержки давлением пациент прилагает меньше дыхательных усилий, снижается частота дыхания, а также уровень PaCO2, однако при этом увеличиваются показатели pH. Благодаря NIV в большинстве случаев можно избежать инвазивной механической вентиляции, при этом частота неудач лечения составляет около 15% (Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Outcomes associated with invasive and noninvasive ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1982-1993. doi:10.1001/jamainternmed.2014.54304​, Erratum: A Multicenter Randomized Trial Assessing the Efficacy of Helium/Oxygen in Severe Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):839-840. doi:10.1164/rccm.1976Erratum5​).

Было установлено, что HFNT уменьшает дыхательную нагрузку при тяжелом обострении ХОБЛ. Снижение частоты дыхания, продувка мертвого пространства носоглотки, внешнее PEEP, уравновешивающее внутреннее PEEP, а также увлажнение способствуют снижению уровня PaCO2 (Cortegiani A, Longhini F, Madotto F, et al. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care. 2020;24(1):692. Published 2020 Dec 14. doi:10.1186/s13054-020-03409-06​). По этой причине вопрос об оптимальной поддержке неинвазивной вентиляции в настоящее время остается открытым.

Недавно в одной из статей были опубликованы результаты китайского одноцентрового рандомизированного контролируемого испытания, в ходе которого сравнивали эффективность применения NIV и HFNT при лечении тяжелого обострения ХОБЛ (Tan D, Wang B, Cao P, et al. High flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with acute-moderate hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled non-inferiority trial. Crit Care. 2024;28(1):250. Published 2024 Jul 18. doi:10.1186/s13054-024-05040-97​). Испытание проводилось в качестве исследования не меньшей эффективности. Первичной конечной точкой была неудача лечения. В испытание были включены пациенты с ХОБЛ с умеренным гиперкапническим респираторным ацидозом с уровнем PaCO2 ≥ 50 мм рт. ст. и показателем рН от 7,25 до 7,35. В нем не принимали участия лица, которые нуждались в немедленной эндотрахеальной интубации, имели тяжелую гипоксемию, противопоказания к NIV и HFNT или проходили паллиативное лечение. Пациенты использовали лицевую маску во время проведения NIV. При этом между сеансами применялась стандартная терапия с низким потоком O2 до устранения респираторного ацидоза. Скорость потока во время HFNT составляла 40 л/мин при температуре 37°°C. В соответствии с переносимостью пациентов терапию могли проводить на постоянной или периодической основе. После изменения уровня PaCO2 поток постепенно снижали, если у пациента не было респираторного дистресс-синдрома, и прекращали, когда скорость достигала 15 л/мин. Допускался перекрестный метод лечения. Также были определены критерии интубации. Первичной конечной точкой была неудача лечения, определяемая как инвазивная вентиляция или смена метода респираторной терапии.

Среди 415 пациентов, прошедших скрининг, 228 были рандомизированы. По данным GOLD, большинство из них имели II и III стадию ХОБЛ (уровень рН – около 7,30; PaCO2 – от 60 до 65 мм рт. ст.). В ходе анализа в соответствии с результатами рандомизации случаи неудачи лечения наблюдались у 26% и 14% пациентов групп HFNT и NIV соответственно. Разница оказалась выше минимального порогового значения. Аналогичные результаты были получены при анализе в соответствии с протоколом. Частота эндотрахеальной интубации составила 14% и 5% у пациентов групп HFNT и NIV соответственно (p = 0,026). Применение NIV способствовало лучшему снижению уровня PaCO2 в течение 48 часов. Однако пациенты, которые получали терапию HFNT, сообщили, что чувствовали себя более комфортно, и им практически не понадобилась помощь медсестер. Различий в показателях смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или стационаре в обеих группах не наблюдалось.

Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что NIV приводит к неэффективности вентиляции реже, чем HFNT. С помощью терапии NIV можно регулировать уровень PEEP и обеспечивать дополнительную поддержку давлением. Благодаря этому увеличивается минутный объем, а пациент прилагает меньше дыхательных усилий, чем при HFNT. Однако, поскольку NIV проводится в течение нескольких сеансов, применение HFNT между ними приводит к снижению частоты дыхания и одышки, а также улучшению, по мнению пациента, комфорта по сравнению с терапией с низким потоком O2 (Spoletini G, Mega C, Pisani L, et al. High-flow nasal therapy vs standard oxygen during breaks off noninvasive ventilation for acute respiratory failure: A pilot randomized controlled trial. J Crit Care. 2018;48:418-425. doi:10.1016/j.jcrc.2018.10.0048​).

В заключение необходимо отметить, что NIV следует рассматривать терапией № 1 при тяжелом обострении ХОБЛ, в то время как HFNT можно проводить между сеансами NIV в качестве поддержки для пациентов.

Аппараты ИВЛ HAMILTON-C6/C3/C1/T1/MR1 оснащены режимами HFNT и NIV, а также режимами инвазивной вентиляции. При подключении к подогреваемому увлажнителю HAMILTON-H900 врач может легко соблюдать стратегии лечения, применяя терапии NIV и HFNT, а также переходить к инвазивной механической вентиляции в случае неудачи.