Автор: Caroline Brown
Дата: 02.03.2022
Подходы включают в себя использование меньших дыхательных объемов и ограниченного рабочего давления (
Используя в качестве ориентира пищеводное давление (оценку плеврального давления, Pes), можно осуществлять более точное титрование PEEP для каждого отдельного пациента, чтобы снизить риск возникновения ателектравмы, ограничивая при этом чрезмерное расширение легких. Это позволяет разделить механику легких и грудной клетки, определить предрасположенность легких к рекрутменту и оценить общую нагрузку на легкие (
В ходе недавнего повторного анализа данных (
Были проанализированы данные всех 200 пациентов, которые принимали участие в исследовании EPVent-2. Риск смерти из-за полиорганной недостаточности и хронических заболеваний на момент включения в исследование был оценен количественно по шкале оценки острых и хронических функциональных изменений II (APACHE-II). Средняя величина составила 27,5; значения ниже нее классифицировались как низкие показатели APACHE-II, а значения выше – как высокие показатели APACHE-II. Показатели APACHE-II были равномерно распределены между двумя группами (с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», и эмпирически высоким PEEP: 27,0 ± 7,7 и 27,7 ± 7,4; P = 0,35). Средний исходный риск смерти на 60 день составлял 36,6% (межквартильный интервал: 29 - 43,0%) в группе с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», и 37,6% (31,9 - 44,3%) в группе с эмпирически высоким PEEP (P = 0,34).
В результате первичного анализа смертности за 60 дней было обнаружено тесную связь между эффектом регулировки PEEP на основе значения «Pes» и степенью тяжести заболевания на момент включения в исследование. Среди пациентов с низким показателем APACHE-II смертность за 60 дней составляла 20% в группе с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», и 39,6% в группе с эмпирически высоким PEEP. В то же время среди пациентов с высокими показателями APACHE-II эффект был противоположным. Смертность за 60 дней среди пациентов с тяжелой степенью полиорганной недостаточности на момент включения в исследование была выше в группе с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», чем в группе с эмпирически высоким PEEP. Эта связь со смертностью сохранялась во всех проведенных анализах, независимо от того, какой метод моделирования использовался, и даже когда показатель APACHE-II был заменен динамической оценкой органной недостаточности (SOFA).
вторы предлагают два возможных объяснения этих результатов. Во-первых, индивидуальное титрование PEEP, скорее всего, принесет пользу пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом тяжелой степени, которые в первую очередь подвержены риску смерти из-за повреждения легких, а не из-за полиорганной недостаточности. У пациентов с тяжелой полиорганной недостаточностью больший риск развития гемодинамической нестабильности из-за чрезмерного раздувания легких может перевесить пользу защиты легких. Во-вторых, транспульмональное давление в конце вдоха было значительно выше в течение двух из первых трех дней в подгруппе пациентов с высокими показателями APACHE-II, которым PEEP определялось на основе значения «Pes». Поскольку более высокое транспульмональное давление в конце вдоха свидетельствует о гиперинфляции, это может объяснить худшие результаты у таких пациентов.
Касательно вторичных результатов, а именно количества дней без искусственной вентиляции легких и шока, связь была похожей. Лечебный эффект регулировки PEEP на основе значения «Pes» зависел от общей тяжести болезни на момент включения в исследование. У пациентов с низкими показателями APACHE-II при регулировке PEEP на основе значения «Pes» наблюдалось большее количество дней без искусственной вентиляции легких и шока, чем при использовании эмпирически высокого PEEP. Однако, в отличие от первичного результата, эта связь не подтвердилась при проведении ретроспективного анализа чувствительности.
Вторым важным результатом этого исследования стала связь между выживаемостью и близостью транспульмонального давления в конце выдоха к 0 смH2O. Среди всех пациентов, независимо от группы и показателя APACHE-II, смертность была наименьшей при титровании PEEP до транспульмонального давления в конце выдоха, близкого к 0 смH2O. Вместо линейной связи между транспульмональным давлением в конце выдоха и смертностью авторы обнаружили, что значения между +2 и -2 смН2О ассоциируются с большей выживаемостью, в то время как значения вне этого диапазона в любом направлении, как было показано отдельно, ассоциируются с меньшей выживаемостью. Эта связь оставалась статистически значимой даже при учете транспульмонального давления в конце вдоха. Значения в пределах этого защитного диапазона также ассоциировались с большим количеством дней без искусственной вентиляции легких и шока.
Также интерес представляет более узкий диапазон значений транспульмонального давления в конце выдоха в группе с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», в течение первых 4 дней, что может свидетельствовать о более точном титровании PEEP до транспульмонального давления. Кроме того, транспульмональное давление в конце выдоха было ближе к 0 смH2O в группе с PEEP, определяемым на основе значения «Pes», несмотря на то, что это не было конкретной целью данной стратегии.
Эти результаты (хотя они получены в результате повторного анализа, не указанного в оригинальном протоколе исследования)<span class="msoDel"><span style="color:red"> свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения в проспективных исследованиях для оценки титрования PEEP до транспульмонального давления в конце выдоха ближе к 0 смH2O, принимая во внимание разнородность полиорганной недостаточности на момент включения в исследование.
Они также напоминают нам о важности учета гемодинамического состояния при выборе PEEP и указывают на то, что PEEP необходимо устанавливать таким образом, чтобы достичь транспульмонального давления в конце выдоха около 0 смH2O. Поэтому следует с осторожностью использовать высокое PEEP у пациентов с тяжелым шоком, особенно если выбранное PEEP приводит к тому, что транспульмональное давление в конце выдоха значительно превышает 0 смH2O.
Аппараты ИВЛ HAMILTON-G5/S1 (
Полная цитата ниже: (