Использование кривых для выявления асинхронностей – действие 1

Недавнее исследование показало, что с помощью стандартных кривых аппарата ИВЛ врачи могут определять дыхательную активность и асинхронности между пациентом и аппаратом ИВЛ с высокой чувствительностью и специфичностью (Mojoli F, Pozzi M, Orlando A, et al. Timing of inspiratory muscle activity detected from airway pressure and flow during pressure support ventilation: the waveform method. Crit Care. 2022;26(1):32. Published 2022 Jan 30. doi:10.1186/s13054-022-03895-41​). Авторы применили систематический метод, основанный на изложенных далее принципах.

• У пациента с нормальным паттерном дыхания вдох является активным, а выдох – пассивным.
• Экспоненциальный спад потока указывает на пассивное состояние (как для вдоха, так и для выдоха).
• При синхронной вентиляции с поддержкой давлением пассивные состояния должны наблюдаться только во время фазы выдоха на аппарате ИВЛ.
• Пассивные состояния во время фазы вдоха на аппарате ИВЛ указывают на автотриггирование или задержку переключения.
• Отклонения от пассивных состояний во время фазы выдоха на аппарате ИВЛ указывают на, задержку триггера, неэффективные дыхательные усилия, раннее переключение или приведение в действие дыхательных мышц.

На основе этих принципов авторы создали набор предопределенных правил, которые они систематически применяли для определения дыхательной активности пациента и выявления асинхронностей по кривым давления в дыхательных путях и потока. Показатели пищеводного давления (Pes) использовались в качестве эталона.

В этих практических советах мы начнем с нормального дыхания и способов выявления правильной синхронности между пациентом и аппаратом ИВЛ. В следующих практических советах мы покажем, как определить наиболее распространенные малые и большие асинхронности.

Важная составляющая умения определять начало и завершение дыхательного усилия пациента – распознавание экспоненциального спада потока. Экспоненциальное изменение – это процесс, в ходе которого количество уменьшается или увеличивается с постоянной процентной скоростью в течение определенного периода времени (т. е. скорость изменения пропорциональна его текущему значению). Такое изменение наблюдается при многих физических процессах.

Как описано в приведенных выше принципах, экспоненциальный спад потока предполагает пассивное состояние. Форма кривой будет отличаться в зависимости от фазы дыхания, в которой наблюдается спад после начального пикового потока –  на вдохе (рисунок 1 – левая панель) или на выдохе (рисунок 2 – правая панель).

На рисунке 2 показаны два примера экспоненциального спада:
а) При вдохе: во время вентиляции с поддержкой давлением это считается отклонением, поскольку вдох должен быть активным.
б) При выдохе: это ожидаемо, поскольку выдох представляет собой пассивное состояние.
Обратите внимание: показанный ниже вдох сначала активен, а затем становится пассивным. Переключение между двумя фазами можно увидеть по изменению наклона кривой.

Определение начала дыхательного усилия (рисунок 3)
На кривых давления и потока начало дыхательного усилия пациента обозначается:
a) резким отрицательным отклонением значения «Рдп», прерывающим фазу стабильного давления в дыхательных путях;
b) резким положительным отклонением значения «Поток», прерывающим фазу экспоненциального спада.

На профиле потока при вдохе показана кривая с изгибом вверх после пика; при этом скорость потока снижается все быстрее. Когда дыхательное усилие приближается к завершению, поток пересекает нулевую линию и направляется прямо к экспираторному пику. Затем наступает экспоненциальный спад.

Как показано выше,  определить начало и завершение дыхательного усилия можно без использования кривой Pes. В упомянутом выше исследовании она использовалась в качестве эталона для оценки точности анализа кривой. Ниже показано начало и завершение вдоха на кривой Pes и идеальная согласованность между кривой Pes и кривыми потока и давления.

На эталонной кривой Pes (зеленого цвета) начало дыхательного усилия пациента обозначается резким отрицательным отклонением кривой Pes (см. рисунок 5).

​Резкое повышение значений давления и потока вскоре после этого указывает на начало аппаратного вдоха.

Очень короткий промежуток времени между ними указывает, что пациент и аппарат ИВЛ действуют синхронно. Более длинный промежуток (например, больше 250 миллисекунд) считается задержкой триггера.

На рисунке 6 показано быстрое увеличение значения Pes после максимального снижения. Оно указывает на расслабление дыхательных мышц, а его средняя точка – на завершение вдоха.