De nombreuses études observationnelles montrent que le NHF prévient l'intubation. L'impression clinique a été démontrée sans équivoque dans un vaste essai randomisé (
Notons que les données sont moins concluantes chez les patients atteints de troubles hématologiques ou oncologiques.
Si l'on interprète la question de la manière suivante « Est-il raisonnable de démarrer le NHF et, peut-être, d'intensifier le traitement par ventilation invasive chez un patient de plus de 65 ans ? », la réponse est oui, mais les patients et leurs proches doivent être informés du fait que le pronostic est beaucoup moins favorable que chez les patients jeunes. À mon avis, l'intubation doit faire l'objet de discussions individuelles au-delà de 70 à 75 ans, selon la présence de comorbidités et l'état de santé du patient avant l'infection par le virus de la COVID-19.
Oui, pour au moins deux raisons. Tout d'abord, même s'il existe une relation - au niveau de la cohorte - entre l'importance de la manifestation pulmonaire et le résultat, sur le plan individuel, nous observons parfois un rétablissement très rapide malgré une évaluation radiologique initiale défavorable. Ensuite, le phénotype radiologique joue aussi un rôle (nous avons eu l'impression que du verre dépoli très diffus était moins défavorable que la manifestation d'une consolidation). Enfin, même si le patient présente un risque élevé d'intubation, le NHF peut être instauré. Il permettra de pré-oxygéner le patient et servira d'oxygénation apnéique pendant la laryngoscopie.
Je n'ai pas encore eu d' expérience clinique avec un débit à 100 l/min. Mon avis est le suivant : étant donné qu'il existe une relation linéaire entre débit, d'une part, et pression positive et lavage de l'espace mort, d'autre part, cela indique que les effets bénéfiques du NHF sont plus importants à 100 l/min qu'à 60. De toute évidence, la question de la tolérance est essentielle. Nous avons besoin d'autres données sur la tolérance de ces très hauts débits.
C'est une vaste question, à laquelle des conférences de consensus ont été entièrement dédiées. N'oubliez pas ces différents éléments : 1) il n'existe pas de test ou de groupe de paramètres sûr à 100 % qui prédit une extubation en toute sécurité ; 2) une réintubation surviendra chez 10 à 20 % des patients ; 3) une extubation imprévue n'entraîne pas nécessairement de réintubation (environ 40 % seulement). Cela signifie qu'en tant que médecins, nous devons rester très humbles quant à notre capacité à prédire le résultat d'une extubation. Faites toujours un essai de respiration spontanée avec une pièce en T ou une assistance à pression minimale. Quand démarrer ces essais ? Résolution partielle ou complète de la cause ayant entraîné l'intubation. Stabilité hémodynamique sans vasopresseurs, FiO2 < 40 %, PEP < 5, absence ou quasi-absence de trouble neurologique et cognitif, toux appropriée, absence ou quasi-absence de faiblesse musculaire.
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