Jongler avec ces deux balles constitue l'un des plus grands défis dans le traitement de patients atteints de SDRA. Dans les maladies pulmonaires aiguës, on peut schématiquement diviser les alvéoles en trois groupes : les alvéoles ouvertes et stables même à basse pression (comme dans un poumon normal), les alvéoles collabées qui peuvent être rouvertes et maintenues ouvertes par des pressions positives raisonnablement sûres (poumon recrutable) et les alvéoles collabées ou consolidées qui ne peuvent pas être rouvertes (poumon non recrutable). En fonction des proportions relatives de ces groupes à un moment donné, les poumons peuvent être classés comme proches de la normalité mécanique, recrutables ou non recrutables. Dans le cas d’un poumon recrutable, une ventilation visant à le recruter avec un niveau approprié de pression expiratoire positive (PEP) est considérée comme protectrice. D’une part, la PEP augmente les pressions inspiratoires, favorisant ainsi le recrutement des alvéoles collabées et rendant le poumon plus apte à accepter le volume courant en toute sécurité. D’autre part, un niveau adéquat de PEP agit comme un stabilisateur mécanique, s’opposant au dérecrutement alvéolaire cyclique pendant l’expiration et au risque d’atélectrauma qui en découle. La situation est différente dans le cas de poumons non recrutables ou mécaniquement presque normaux : Un niveau élevé de PEP serait à la fois excessif et inefficace.
La manière la plus simple de régler la PEP chez les patients présentant un SDRA est d'augmenter la valeur tout en recherchant une amélioration satisfaisante de l'oxygénation. Cependant, cette approche n’est valable que pour les « répondeurs » et peut entraîner une surdistension, en particulier chez ceux qui ne réagissent pas bien à la PEP. Mesurer la capacité de recrutement pourrait fournir des informations supplémentaires précieuses pour ajuster correctement la PEP.
