O guia completo para o tratamento por cânula de alto fluxo nasal (HFNC)

Existe uma série de terminologia usada para o tratamento por cânula de alto fluxo nasal (HFNC): tratamento de suporte HFNC, tratamento de alto fluxo (HFT), alto fluxo nasal (NHF), alto fluxo (HF), tratamento de oxigênio por cânula de alto fluxo nasal, tratamento de alto fluxo umidificado e aquecido (HHHF), tratamento de oxigênio de alto fluxo (HFO) e tratamento de oxigênio de alto fluxo (HFOT). A Hamilton Medical usa o termo tratamento por cânula de alto fluxo nasal (HFNC).

A ter em conta: o termo HFNC refere-se ao próprio tratamento, independentemente da interface usada (cânula nasal ou conector de traqueostomia).

O tratamento por cânula de alto fluxo nasal é um tipo de suporte respiratório que fornece gás aquecido e umidificado com uma concentração controlada de oxigênio aos seus pacientes. Este tratamento tem se tornado cada vez mais popular para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica.

O HFNC é usado durante o gerenciamento precoce não invasivo da insuficiência respiratória aguda e tem demonstrado ser seguro e eficaz como um método de ventilação não invasivo. O HFNC demonstrou ser potencialmente útil e eficaz em outras aplicações, como principais cuidados pós-operatórios, pacientes imunocomprometidos, para pré-oxigenação ou durante a broncoscopia (Ischaki E, Pantazopoulos I, Zakynthinos S. Nasal high flow therapy: a novel treatment rather than a more expensive oxygen device. Eur Respir Rev. 2017;26(145):170028. Published 2017 Aug 9. doi:10.1183/16000617.0028-20172​).

O sistema usado para administrar HFNC necessita dos seguintes componentes: um misturador de gás e um medidor de fluxo, um umidificador ativo, um circuito inspiratório aquecido e uma cânula nasal ou um conector de traqueostomia como interface. Quando falamos em cânulas nasais de alto fluxo, é necessário considerar os quatro elementos que descrevem este tratamento: fluxo, oxigênio, calor e umidade.

Se analisarmos mais detalhadamente o significado de cada elemento, as vantagens de usar HFNC são evidentes:

• Fluxo: as taxas de fluxo mais altas permitem que defina o fluxo inspiratório para atender adequadamente ou até mesmo exceder a demanda inspiratória do paciente.
• Oxigênio: Você pode definir a FiO2 com mais precisão em um intervalo de 21% a 100%. No entanto, considere a possibilidade de aumentar o tratamento se for necessária uma FiO2 superior a 60% para atingir a SpO2 alvo.
• Calor: o gás deve ser aquecido até a temperatura corporal central de 37 °C (exceto durante a VNI, em que a temperatura padrão é 31 °C).
• Umidade: o gás respiratório é saturado próximo dos 100% de umidade relativa para atender as demandas fisiológicas.

A ter em conta: você sabia que as demandas inspiratórias de pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda podem variar de 30 l/min a mais de 120 l/min?

Podemos dividir os benefícios de HFNC entre benefícios clínicos e fisiológicos, da seguinte forma.

Benefícios clínicos:

• Maior conforto e adesão do paciente ao tratamento
• Melhor tolerância do paciente devido ao ar inspirado aquecido e umedecido
• Facilidade de uso

Benefícios fisiológicos:

• Melhor oxigenação devido aos fluxos inspiratórios mais altos que reduzem a diluição de oxigênio 
• Redução do espaço morto e da reinalação de CO2 em comparação com o tratamento de oxigênio de baixo fluxo e VNI
• Redução do trabalho respiratório associado com uma frequência respiratória melhorada, assim como uma redução na frequência cardíaca com uma melhoria significativa nas medições de SpO2

Antes de abordarmos os princípios de funcionamento da cânula nasal de alto fluxo, é necessário considerar as limitações típicas dos sistemas de fornecimento de oxigênio de baixo fluxo. Isso o ajudará a entender melhor os efeitos benéficos de HFNC para seus pacientes.

Com os dispositivos convencionais de fornecimento de oxigênio, o pico da taxa de fluxo inspiratório em pacientes com insuficiência respiratória aguda excede o fluxo de oxigênio fornecido. Os sistemas típicos de baixo fluxo fornecem O2 suplementar diretamente para as vias aéreas em um fluxo de 8 l/min ou inferior. Esse O2 fornecido por um dispositivo de baixo fluxo é sempre diluído com ar ambiente (com 21% de FiO2); o resultado é uma FiO2 baixa e variável. 

Essa FiO2 variável pode estar associada a um ou mais dos seguintes fatores: a interface usada para fornecer oxigênio, a frequência respiratória, o pico de fluxo inspiratório e a forma como o paciente respira (pela boca ou pelo nariz).

• Somente 22% a 40% de oxigênio em taxas de fluxo de até 6 l/min em pacientes adultos para cânulas nasais de baixo fluxo
• Somente 35% a 50% de oxigênio em taxas de fluxo de 5 a 10 l/min para máscaras de oxigênio de baixo fluxo

A ter em conta: O uso de umidificação é recomendado quando o oxigênio é fornecido através de uma cânula nasal com taxas de fluxo superiores a 4 l/min.

Contrariamente ao tratamento de oxigênio de baixo fluxo, a taxa de fluxo de gás e a FiO2 no HFNC podem ser ajustadas independentemente uma da outra, dependendo das demandas inspiratórias do paciente.

Com sistemas de cânulas nasais de alto fluxo, a FiO2 é fornecida de forma mais precisa e pode ser ajustada de 21% a 100%.

Conforme mencionado anteriormente, as taxas de fluxo mais altas são capazes de cumprir ou até mesmo exceder o pico da taxa de fluxo inspiratório do paciente.

A mistura de ar e oxigênio fornecida ao paciente é totalmente aquecida e umedecida pela câmara de umidificação e pelo circuito de respiração aquecido de alça única. Esse circuito de respiração contém fios aquecedores dentro das paredes do tubo que minimizam a condensação.

O tratamento é fornecido diretamente para as narinas do paciente através de uma cânula nasal.

Durante a inspiração normal, a demanda de PFI é de 30 a 40 l/min. Com o tratamento por cânula de alto fluxo nasal, a FiO2 administrada seria igual à FiO2 inalada. Enquanto que no caso de um sistema de baixo fluxo, a FiO2 inalada seria menor do que a FiO2 administrada, uma vez que é diluída com ar ambiente (Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care. 2010;55(4):408-413. 3).

Para fluxos mais altos, a umidificação adequada é fundamental, uma vez que melhora a tolerância e a adesão ao tratamento. Os sistemas HFNC necessitam de um umidificador aquecido ativo para atingir a temperatura corporal ideal (37 °C em pacientes adultos e 34 °C a 37 °C em pacientes pediátricos) com uma saída de umidade superior a 33 mg H2O/l e aproximadamente 100% de umidade relativa.

As condições promovidas pelo HFNC promovem:

• Melhor complacência pulmonar
• Melhor distribuição de gás nos pulmões
• Melhor eliminação mucociliar
• Diminuição da resistência das vias aéreas
• Aumento do conforto do paciente

O HFNC é considerado o tratamento de primeira linha para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e pode ser parte de uma estratégia de tratamento, durante o agravamento ou o desmame.

(Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med. 2020;46(12):2226-2237. doi:10.1007/s00134-020-06312-y4) (Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022;59(4):2101574. Published 2022 Apr 14. doi:10.1183/13993003.01574-20215)

A pressão transpulmonar negativa no final da expiração pode causar lesões pulmonares induzidas pelo respirador devido a atelectrauma. Estudos (Ricard JD, Roca O, Lemiale V, et al. Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2020;46(12):2238-2247. doi:10.1007/s00134-020-06228-76) demonstraram que o HFNC tem inúmeros efeitos fisiológicos desde a melhoria dos volumes pulmonares à diminuição do trabalho respiratório. Os principais efeitos são os seguintes:

• O alto fluxo gera um efeito de lavagem nas vias aéreas superiores, promovendo a limpeza do espaço morto anatômico e a remoção de CO2
• Aumenta o volume pulmonar no final da expiração e a relação PaO2/FiO2
• Estratégia ideal para administrar oxigênio a pacientes hipóxicos gravemente doentes com alta demanda respiratória
• Fornecimento de PEEP de baixo nível
• O tratamento é fornecido diretamente para as narinas do paciente através da cânula nasal

Entre os principais efeitos fisiológicos de HFNC estão o aumento da pressão das vias aéreas e do volume pulmonar no final da expiração (EELV) e uma melhoria na oxigenação. Esses efeitos são mais evidentes com fluxos mais altos, de aprox. 60 a 70 l/min. No entanto, os efeitos benéficos nos parâmetros como limpeza do espaço morto, trabalho respiratório e frequência respiratória podem ser alcançados com fluxos intermediários (20 a 45 l/min)6.

A ter em conta: os efeitos fisiológicos de HFNC podem ser resumidos como melhor oxigenação, redução do trabalho respiratório, melhor proteção pulmonar e maior conforto para o paciente.

A interface da cânula nasal é um componente essencial para o fornecimento do tratamento por cânula de alto fluxo nasal. De modo a manter um fluxo eficaz de CO2, é importante que a cânula não oclua mais de ~50% das narinas.

A ter em conta: a pressão das vias aéreas aumenta progressivamente com o aumento da taxa de fluxo e a relação narinas/cateter nasal.

Abaixo pode encontrar as recomendações sobre como definir o fluxo e o oxigênio em pacientes adultos e pediátricos.

Importante: Observe que estas são apenas recomendações gerais e cada paciente deve ser tratado com base na sua condição médica específica.

• Inicialmente, defina o fluxo entre 20 e 35 l/min
• O fluxo pode ser progressivamente aumentado em incrementos de 5 a 10 l/min, se a frequência respiratória não melhorar
• Aumentar o fluxo de 15 a 45 l/min triplica a redução no espaço morto anatômico
• De modo a evitar a intubação, selecione o fluxo mais alto tolerado pelo paciente

(Drake MG. High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Adults: An Evidence-based Assessment. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):145-155. doi:10.1513/AnnalsATS.201707-548FR7)

As taxas de fluxo que excedem a demanda inspiratória podem ser definidas para pacientes com menos de 24 meses que tolerem fluxos de 1 a 2 l/kg/min (até 20 l/min).

(Kwon JW. High-flow nasal cannula oxygen therapy in children: a clinical review. Clin Exp Pediatr. 2020;63(1):3-7. doi:10.3345/kjp.2019.006268​)

A FiO2 é a concentração de oxigênio na mistura de gás fornecida ao paciente. No HFNC, a FiO2 deve ser definida da seguinte forma:

• Você pode definir a FiO2 de 21% até 100%.
• Execute a titulação de FiO2 para alcançar a SpO2 pretendida (intervalos-alvo de 92%–96% para a maioria dos pacientes e 88%–92% para pacientes com doença respiratória crônica).

O índice ROX é definido como a relação entre a saturação de oxigênio medida por SpO2/FiO2 e a frequência respiratória. Em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, o índice ROX pode ser usado após o início do tratamento HFNC para ajudar a identificar os pacientes que estão em alto risco de intubação (Roca O, Messika J, Caralt B, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200-205. doi:10.1016/j.jcrc.2016.05.0229).

Um índice ROX ≥ 4,88 após duas horas de tratamento, indica uma alta probabilidade de que a intubação não será necessária.

Um índice ROX < 3,85 indica um elevado risco de insucesso do tratamento.

(Roca O, Messika J, Caralt B, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200-205. doi:10.1016/j.jcrc.2016.05.0229)

A SpO2 é um dos parâmetros mais importantes a monitorizar durante HFNC. Esta indica se a FiO2 precisa ser reajustada e se é útil durante a titulação de FiO2.

Como usar a medição de SpO2 (Se a opção SpO2 não estiver instalada, use a monitorização externa do pacienteA) em seu respirador Hamilton Medical:

• Conecte o sensor ao dispositivo e ao paciente
• Selecione o separador Sistema
• Ative o sensor SpO2

A monitorização exibe os valores de fluxo e oxigênio ao longo do tempo, de modo a que você possa avaliar o progresso do tratamento.

Como monitorar o progresso do tratamento com seu respirador Hamilton Medical:

• Parâmetros de monitoração principais
• Controle Fluxo
• Oxigênio

Gráficos de tendência:

• Selecione Controle fluxo ou Oxigênio

Os respiradores da Hamilton Medical oferecem tratamento de oxigênio de alto fluxo como  recurso padrão ou opcional, além de medição contínua de SpO2 e SpO2/FiO2 (Alguns recursos são opções. Alguns recursos ou produtos não estão disponíveis em todos os mercados. As especificações estão sujeitas a alterações sem aviso prévio.A). Também oferecemos interfaces de alto fluxo compatíveis. Não é necessário qualquer dispositivo ou respirador adicional, e o tratamento pode ser alternado com a ventilação não invasiva conforme necessário, bastando alterar a interface e simplesmente alternar os modos. Também oferecemos interfaces de alto fluxo compatíveis e um umidificador compatível com um modo especial de tratamento de oxigênio de alto fluxo com configurações específicas para suportar o tratamento de oxigênio de alto fluxo para todos os grupos de pacientes.

Também está disponível no nosso dispositivo autônomo de tratamento de oxigênio de alto fluxo, o HAMILTON-HF90 (Alguns recursos são opções. Alguns recursos ou produtos não estão disponíveis em todos os mercados. As especificações estão sujeitas a alterações sem aviso prévio.A).

Dispomos também de algumas ofertas exclusivas para entusiastas da HFNC, onde algo fascinante sobre o tratamento por cânula de alto fluxo nasal o aguarda.