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Nesta segunda série do Experts on Air, dois especialistas internacionais compartilharam suas dicas e truques para usar a medição da pressão esofágica (Pes) em sua prática diária.
Francesco Mojoli e Tommaso Mauri
Neste webinar, os especialistas abordaram a escolha e o posicionamento do cateter, o enchimento do balão e a realização do teste de validação, até a calibração da pressão esofágica. Se sua pergunta não foi respondida durante o webinar, pode encontrar algumas respostas adicionais abaixo.
Francesco Mojoli e Tommaso Mauri
Durante o segundo webinar, a discussão variou desde o paciente ideal para uma abordagem guiada por Pes até o uso de Pes para orientar a configuração de PEEP, volume corrente e pressão motriz. Se sua pergunta não foi respondida durante o webinar, pode encontrar algumas respostas adicionais abaixo.
Cammarota et al. realizou o procedimento completo de calibração manualmente, o que é bastante demorado e trabalhoso. Na verdade, após a otimização do enchimento do balão, é necessário medir a elastância esofágica e calcular o artefato esofágico (ou seja, a pressão gerada pelo esôfago). Na minha opinião, tal procedimento só pode ser usado na prática clínica diária se for automatizado. Por outro lado, uma calibração deve ser realizada, porque, caso contrário, a Pes medida será sempre uma superestimativa da pressão pleural (devido à pressão gerada pelo esôfago: Pes medida = pressão pleural + pressão esofágica). Os resultados de Cammarota et al. estão de acordo com isso, mostrando uma superestimativa substancial da pressão pleural real e a necessidade de uma calibração. Na prática clínica, usamos o procedimento de calibração "simplificado", removendo da medição direta 1 cmH2O para cada mL de volume de enchimento do balão acima de 1 ml. Este é um procedimento muito rápido e fornece uma Pes calibrada quase sobreposta à referência e aceitável para fins clínicos.
A Pes calibrada é sempre inferior à Pes não calibrada, porque o procedimento de calibração remove o artefato esofágico, ou seja, a pressão gerada pelo esôfago.
Nota do editor: Este tópico será abordado no segundo webinar.
Em pacientes com SARA, realizamos uma avaliação diária. De qualquer forma, sempre que você alterar a configuração do respirador ou a posição do paciente, é melhor reavaliar a pressão transpulmonar.
Depende da indicação para monitorização da Pes no paciente ativo. Se eu quiser monitorizar os seus esforços inspiratórios, só preciso otimizar o enchimento do balão, a fim de avaliar de forma fiável as alterações respiratórias da pressão pleural. Se o meu objetivo for verificar se a pressão transpulmonar é positiva no final da expiração e se está abaixo do meu limiar de segurança no final da inspiração, então realizo a calibração (simplificada).
Como lidar com uma inserção difícil do cateter de balão esofágico:
1) Seleção do cateter (um tubo nasogástrico equipado com um balão esofágico é geralmente inserido com muita facilidade, como qualquer tubo nasogástrico padrão)
2) Remova o tubo nasogástrico já inserido antes da inserção do cateter esofágico, usando a mesma narina
3) Se disponível, use o fio guia (se for difícil passar pela nasofaringe, pode retirar o guia em 5-6 cm; NUNCA insira o guia novamente quando o cateter estiver no paciente)
4) Adote sua estratégia para o tubo nasogástrico de difícil inserção (laringoscópio, Magill, etc.)
Não, esta regra é específica para cateteres; 1 cmH2O para cada ml acima de 1 é aceitável para cateteres com balão grande (NutriVent), para balões mais pequenos (Cooper) a regra pode ser 3 cmH2O para cada ml acima de 0,5 ml. Consulte
Essa é uma pergunta muito polêmica… mas concordo com o seu ponto de vista. Uma abordagem simplista (ou seja, sugerir que basta inserir o cateter, ler um número e usar esse número para configurar o respirador) apresenta duas desvantagens principais: 1) As configurações do respirador baseadas em medições incorretas da Pes não melhoram o quadro do paciente e podem, eventualmente, piorá-lo. 2) Os médicos começarão a pensar que a ventilação guiada por Pes não funciona e a abandonarão. A abordagem deve ser o mais pragmática possível, mas uma simplificação excessiva é perigosa, na minha opinião.
Não tenho experiência pessoal com ventilação guiada por PES em pacientes grávidas; no entanto, a manometria esofágica foi usada em vários estudos para avaliar a pressão do esfíncter inferior no início e no final da gravidez.
Sim, uma boa indicação para a monitorização da Pes é uma parede torácica pesada ou rígida (pacientes com obesidade mórbida, pacientes com IAH). Nesse caso, os objetivos são: 1) verificar se a alta pressão nas vias aéreas, eventualmente excedendo o limite convencional de 30 cmH2O, ainda é segura para o pulmão (ou seja, a pressão transpulmonar inspiratória é segura) e 2) manter uma pressão transpulmonar expiratória positiva, para evitar o desrecrutamento pulmonar e a abertura e fechamento cíclicos das vias aéreas distais. Lembre-se de que o último objetivo é APENAS para pacientes recrutáveis. Uma regra simples é considerar a Pes sempre que a ventilação for difícil, ou seja, quando a pressão das vias aéreas estiver alta, próxima ou excedendo o limite convencional de segurança. Gosto também da indicação oposta: o paciente pequeno com uma parede torácica muito fina (e macia). Nesse caso, meu objetivo é verificar se, mesmo que eu esteja definindo uma pressão "segura" nas vias aéreas (digamos, 28-30 cmH2O), a ventilação mecânica é realmente segura. No paciente ativo sob ventilação invasiva, a Pes também pode ser usada para monitorar a atividade espontânea (mas, para avaliação intermitente, é aceitável observar a oscilação da pressão das vias aéreas durante uma oclusão expiratória final). A medição da Pes e, provavelmente, a EIT são duas técnicas muito úteis em pacientes submetidos a HFNC, CPAP ou VNI, nos quais a avaliação padrão da mecânica respiratória não é possível.
Quase todas as técnicas para avaliar a recrutabilidade pulmonar se baseiam em uma queda substancial da PEEP (geralmente de 15 para 5 cmH2O). Assim, a avaliação frequente da recrutabilidade pode promover o desrecrutamento pulmonar periódico, agravando a troca gasosa e a necessidade de manobras de recrutamento. Por outro lado, o alto potencial de recrutamento pulmonar é mais comum na SARA precoce do que na SARA tardia. Por isso, um bom meio-termo é verificar a recrutabilidade logo após a intubação. Se o paciente for recrutável, verifique novamente após 3 a 5 dias se ele ainda é recrutável; se o paciente não for recrutável, não verifique novamente a recrutabilidade pulmonar, a menos que seja observada uma mudança na morfologia pulmonar e/ou agravamento inesperado.
A relação R/I é uma técnica validada para avaliar a recrutabilidade pulmonar junto ao leito. Apresenta a desvantagem comum a todas essas técnicas: pode sugerir PEEP alta vs. PEEP moderada-baixa, mas para definir (com precisão) a PEEP ideal, precisamos de informações adicionais, como a pressão transpulmonar expiratória. As limitações específicas da relação R/I são a medição da variação do volume pulmonar expiratório final, que nem sempre é fácil/viável com a manobra de "respiração única", e o efeito da abertura-fechamento na medição.
Esta questão requer uma resposta muito mais extensa do que é possível abordar aqui e poderá ser tratada em futuros webinars do Experts on Air.
Esta questão requer uma resposta muito mais extensa do que é possível abordar aqui e poderá ser tratada em futuros webinars do Experts on Air.
Os conteúdos desta página são apenas para fins informativos e não se destinam a substituir a formação profissional ou as diretrizes de tratamento padrão em sua instituição. As respostas às perguntas desta página foram preparadas pelo palestrante do respectivo webinar; quaisquer recomendações feitas aqui relativamente à prática clínica ou ao uso de produtos, tecnologias ou tratamentos específicos representam apenas a opinião pessoal do palestrante , e não devem ser consideradas como recomendações oficiais feitas pela Hamilton Medical AG. A Hamilton Medical AG não oferece qualquer garantia a respeito das informações contidas nesta página e a adoção de qualquer parte das mesmas é exclusivamente por sua conta e risco.