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Uma série de eventos ao vivo no Zoom sobre diferentes aspectos de um tema central
Os eventos têm duração de 30 a 60 minutos
Cada evento conta com uma apresentação do palestrante, acompanhada de perguntas do entrevistador
Qualquer pessoa pode participar, mas é necessário inscrever-se
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Você pode fazer perguntas diretamente aos especialistas durante o webinar
Certamente você já ouviu falar sobre a automação na ventilação mecânica. Mas existem muitas outras histórias além dessa! Junte-se aos nossos especialistas enquanto eles contam suas histórias sobre as muitas facetas do INTELLiVENT-ASV: Como protetor dos pulmões e do cérebro, como camaleão que se adapta a cada condição do paciente, como seu assistente junto ao leito, mesmo no ar. Esperamos vê-lo no programa com nossos especialistas.
Ventilation Practitioner
Reinier de Graaf Hospital, Delft, the Netherlands
Amsterdam UMC, location ‘AMC’, Amsterdam, the Netherlands
Senior Intensivist
Sainte Musse Hospital
Toulon, France
Team Leader Medical Research
Hamilton Medical AG
Bonaduz, Switzerland
Speaker: Laura Buiteman-Kruizinga, Interviewer: Jesse van Akkeren
(COMPLETED)
To kick off this series, we start with the ABC of INTELLiVENT-ASV. What is it and how does it work, what do you see on the screen and how do you adjust settings, why implement it in your ICU and what are the results?
Speaker: Jean-Michel Arnal, Interviewer: Marco Maggiorini
(COMPLETED)
Patients present with vastly different conditions and their condition may change at any time. In this second webinar, we look at the ways INTELLiVENT-ASV adjusts settings with every breath to maintain the lowest work of breathing and keep parameters within a safe range for each individual patient.
Speaker: Marcus Schultz, Interviewer: Giorgio A. Iotti
(COMPLETED)
In healthy patients, a lung-protective strategy is often considered unnecessary - especially for short periods of ventilation. But protecting the lung is important in every patient, regardless of their condition. So how can a closed-loop system help when you thought no improvement in ventilation strategy was needed?
Speaker: Giorgio A. Iotti; Interviewer: Marco Maggiorini
(COMPLETED)
Severe brain injury couples the need for deep sedation and consequent depression of the respiratory center with the conflicting need for strict control of arterial blood gases. Advanced closed-loop ventilation enables you to provide an artificial respiratory center while still protecting the lung.
Speaker: Laura Buiteman-Kruizinga; Interviewer; Giorgio A. Iotti
(COMPLETED)
There has been a lot of talk in recent times about mechanical power. So how does INTELLiVENT-ASV affect this important parameter? And what is the impact on MP of tidal volume and respiratory rate automatically selected by the ASV algorithm? In this webinar we give you an overview of the latest evidence.
Speaker: Marco Maggiorini; Interviewer; Giorgio A. Iotti
(COMPLETED)
We know that INTELLiVENT-ASV continuously reacts to changes in lung condition and gas exchange to provide individualized, lung-protective ventilation. But what about in very challenging cases? Can we trust it? We share our experience using INTELLiVENT-ASV in a patient with hypercapninc respiratory failure, severely impaired chest compliance, and cor pulmonale.
Abaixo pode encontrar as respostas às perguntas que não foram abordadas durante o webinar e seguir o link para acessar a gravação do webinar.
Isso depende da doença e da condição pulmonar do paciente, mas, por exemplo, em pacientes com SARA, é comum ter como meta um SpO2 um pouco mais baixo, entre 90% e 94%, para evitar o uso excessivo de oxigênio e, assim, ajudar a prevenir a lesão pulmonar induzida por ventilação (VILI). Isso geralmente resulta em um nível mais baixo de oxigênio.
Utilizamos e continuamos a utilizar APV-CMV (ventilação de pressão adaptativa), ventilação controlada por pressão, ventilação com suporte de pressão e ASV.
Quando ocorre uma falha na medição por qualquer motivo, o INTELLiVENT-ASV interrompe o ajuste e trava as configurações, além de gerar alarmes. Se não houver solução naquele momento, ou seja, medição de SpO2 devido a fraca perfusão, pode optar por configurar o controlador para “manual”.
A relação I:E definida pelo INTELLiVENT‑ASV baseia-se no RCexp, também conhecido como constante de tempo. Isso significa que há uma medição da duração da expiração com base na mecânica pulmonar e que o tempo de expiração se ajustará a ela. Por exemplo, para um pulmão com alta complacência, como no caso da DPOC, o INTELLiVENT‑ASV definirá um tempo de expiração mais longo e, portanto, evitará a PEEP automática.
De fato, o usuário tenta garantir a melhor medição com diferentes opções e, se a qualidade da medição for inadequada devido à condição do paciente, é possível optar por definir o controlador como “manual” até que as medições sejam melhoradas, retornando então para “automático”.
Trata-se de definir bem os limites de PEEP ou, se necessário, pode sempre definir a PEEP para “manual”. Assim, continua a ter a vantagem dos ajustes automáticos de FiO2 e da definição e ajustes automáticos da combinação Vcorr/FR.
Nós o utilizamos nesses pacientes, mas, assim como na ventilação convencional, ainda é necessário verificar os volumes correntes, as pressões e fazer ajustes quando necessário.
Considero que isso é comparável à ventilação convencional, em que também se verifica o pCO2 na gasometria arterial e se ajustam as configurações quando necessário.
Na minha experiência, não existem quedas de pressão indesejadas em pacientes que respiram espontaneamente.
No que diz respeito à implementação, isso poderia ser um webinar à parte :). Nossa equipe está focada na inovação e existem bons argumentos para usar o INTELLiVENT-ASV.
Bem, conforme explicado no webinar, como usuário, ainda está no controle e supervisionando o respirador, ajustando alvos, limites e configurações, se necessário, com medições como VD/Vcorr e pH.
Na minha opinião, não há uma diferença específica entre esses grupos de pacientes, pois ambos alcançaram bons resultados.
Não, isso é responsabilidade do prestador de cuidados, porque continua a controlar as configurações, os limites e as medições adicionais para definir os parâmetros de ventilação.
A lógica por trás da seleção de um padrão respiratório específico (Vcorr e FR) baseia-se na mecânica pulmonar e está claramente descrita na literatura. Os algoritmos utilizados pelo INTELLiVENT-ASV para a eliminação de CO2 e oxigenação baseiam-se nos sinais do paciente e nos alvos e limites definidos pelo usuário. A maneira como o INTELLiVENT-ASV define os parâmetros com base na mecânica pulmonar e "como e por quê" está disponível no manual do operador do respirador, assim como na literatura clínica.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas às perguntas que não foram abordadas durante o webinar.
A SARA causada pela COVID não é muito diferente em termos de PEEP em comparação com outras causas de SARA. Alguns pacientes têm um bom potencial de recrutamento e devem ser ventilados com PEEP acima de 10 cmH2O, enquanto outros têm um potencial muito baixo e devem ser ventilados com PEEP baixa. Uma curva P/V pode ajudar a avaliar a capacidade de recrutamento usando o mesmo limiar que para a SARA.
Isso não é fácil. Por enquanto, o respirador não fornece essa variável. Portanto, temos que calculá-la manualmente usando uma das fórmulas simples publicadas.
Existem dados publicados que mostram que o número de configurações manuais é reduzido pela metade quando se utiliza o INTELLiVENT-ASV, em comparação com os modos convencionais. Não se sabe como isso se traduz em termos de carga de trabalho, ou seja, o tempo gasto pelos profissionais de saúde para realizar essas tarefas e o envolvimento cognitivo. Os médicos que utilizam o INTELLiVENT-ASV regularmente afirmam que este reduz a carga de trabalho, mas não temos dados que comprovem isso.
O INTELLiVENT-ASV não deve ser utilizado em casos de fístula broncopleural ou disemoglobina. Considero que devemos ter cuidado em pacientes com DPOC grave ou asmáticos e com SARA grave, pois podemos ter que usar alvos diferentes e aceitar uma pressão das vias aéreas mais elevada.
O INTELLiVENT-ASV mantém o CO2 expirado dentro dos limites definidos pelo usuário, com um conceito de hipercapnia permissiva. O clínico deve verificar regularmente as gasometrias arteriais, em particular o pH e o gradiente potencial entre a PaCO2 e o CO2 expirado. Em caso de hipercapnia permissiva com PaCO2 superior a 55 mmHg, os clínicos devem verificar se não há hipertensão pulmonar usando ecocardiograma.
Sim, da mesma forma que em outros casos.
Sim, da mesma forma que em outros casos.
Se a expiração for passiva, Rcexp é precisa. Se o paciente tiver uma expiração ativa ou tosse, a medição não será precisa.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas às perguntas que não foram abordadas durante o webinar. Estas perguntas foram comentadas tanto pelo orador como pelo entrevistador.
Resposta do orador: A questão é o que se entende por “protetora” — geralmente refere-se ao tamanho do volume corrente e, conforme explicado em alguns pacientes, aqueles com uma complacência relativamente normal, ASV e INTELLiVENT-ASV “usam” ou “permitem” volumes correntes maiores; se se refere à ventilação de proteção como ventilação com baixa pressão motriz ou baixa potência mecânica, é importante perceber que a ventilação em si não é um tratamento: se as condições pulmonares forem tais que a pressão motriz ou a potência mecânica não possam ser reduzidas, deve-se considerar outra estratégia de proteção pulmonar, a ECMO.
Comentários do entrevistador: A questão refere-se aos controles manuais. Na verdade, um dos objetivos da automação avançada é evitar possíveis erros humanos nos controles manuais. No entanto, mesmo o INTELLiVENT-ASV inclui alguns controles manuais para ajustes, e os respiradores da Hamilton Medical oferecem todos os modos convencionais com controles manuais. Todos eles devem ter amplas faixas concebidas para atender a necessidades ou condições incomuns, mas isso significa (como você diz) exposição ao risco de uma configuração inadequada. Considera-se que o risco é amplamente mitigado pelo fato de esses controles serem operados apenas por pessoal treinado, ou seja, pela força da educação. No entanto, adicionar alguma ferramenta GUI para forçar a atenção do usuário a configurações incomuns (possivelmente inadequadas) pode ser uma ideia a ser considerada.
Resposta do orador: Certo, aqui segue os princípios de Otis e, portanto, baseia o tempo de expiração (e, consequentemente, o tempo de inspiração) na constante de tempo expiratório (RCexp): se for alta, é necessário um tempo de expiração mais longo e, portanto, o tempo de inspiração será mais curto, e vice-versa.
Comentários do entrevistador: Esta é uma observação importante. A ASV dá muita atenção a uma configuração individualizada de Tinsp, com base no melhor equilíbrio entre o tempo expiratório atribuído (Texp) e a velocidade da expiração, conforme refletido pela constante de tempo expiratório (RCexp). Isso normalmente resulta em uma relação I:E de 1:1 na restrição pulmonar, 2:3 ou 1:2 em pulmões mecanicamente normais e inferior a 1:2 na obstrução pulmonar. Essa abordagem funciona de forma eficaz contra a retenção de ar e evita taxas de fluxo inspiratório desnecessariamente altas. Além disso, ela imita a resposta natural do centro respiratório humano ao desvio da mecânica respiratória normal.
Sim, quando a conformidade é relativamente normal, pode ser melhor usar um volume corrente um pouco mais alto, caso o uso de um volume corrente mais baixo exija uma frequência respiratória mais alta: a frequência respiratória aumenta a potência da ventilação, portanto, é melhor mantê-la baixa.
Resposta do orador: Devido às fugas, não é seguro utilizá-lo.
Comentário do entrevistador: Só uma boa estanqueidade permitiria respostas adequadas e um bom desempenho. Como sabemos que a boa estanqueidade não é continuamente garantida durante a VNI, a resposta é: "Recomenda-se NÃO utilizar o I-ASV com uma máscara como interface".
Resposta do orador: A apreciação vem com a experiência, o conhecimento e a compreensão: a formação, a compreensão do que acontece na máquina (não deve ser uma “caixa preta”) e trabalhar com o modo — primeiro com um pequeno grupo de usuários e, posteriormente, com toda a equipe — pode ajudar.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas às perguntas que não foram abordadas durante o webinar. O orador também forneceu respostas escritas mais completas a algumas das outras perguntas.
(Nota do editor: Esta pergunta foi respondida no webinar; no entanto, o orador forneceu uma resposta mais exaustiva aqui.)
Quando a condição do paciente "Lesão cerebral" é selecionada no I‑ASV, o controlador de ventilação responde apenas ao PetCO2 e, portanto, a seleção automática %VolMin não é diretamente afetada pelas alterações na frequência respiratória espontânea. No entanto, se um padrão como o de Cheyne‑Stokes começar, isso terá um efeito, uma vez que envolve:
É difícil prever se as respostas dinâmicas do I-ASV podem oferecer alguma vantagem (ou desvantagem) em comparação com um modo de ventilação mais estático, e o resultado pode ser diferente em cada caso individual.
Intuitivamente, uma vez que o problema da respiração periódica permanece no centro respiratório do paciente, dificilmente podemos esperar uma solução realmente satisfatória do respirador mecânico. Se clinicamente indicado, o problema deve ser resolvido por sedação ou sedação com paralisia, e então o I-ASV se encarregará da ventilação adequada.
(Nota do editor: A pergunta refere-se à menção anterior aos filtros HME feita pelo orador.)
Devido à sua posição na peça em Y do circuito do respirador, um HME é uma espécie de parasita para a eficiência da ventilação e, consequentemente, da eliminação de CO2. Adicionar um HME significa aumentar o espaço morto do sistema exatamente pelo volume interno do HME. Para qualquer volume minuto dado, adicionar um HME envolverá algum aumento na PaCO2 que só pode ser compensado aumentando o volume minuto. Por outro lado, o oposto ocorre se um HME for removido e substituído por um umidificador de água quente, este último posicionado dentro da alça inspiratória do circuito do respirador e, portanto, nunca envolvendo um aumento no espaço morto.
Por esses motivos, devemos evitar o uso de HMEs sempre que acreditarmos que é clinicamente importante reduzir a quantidade de ventilação necessária para um bom controle da PaCO2 e do pH arterial.
Tudo isso é importante não apenas durante a ventilação passiva, mas ainda mais durante a respiração ativa.
Os mesmos princípios devem ser aplicados a qualquer outra peça colocada entre a peça em Y e o tubo ET: tudo o que for desnecessário deve ser considerado um parasita a ser removido.
(Nota do editor: Isso foi respondido em parte durante o webinar, e o orador acrescentou mais informações aqui).
Discuti para lesões cerebrais agudas um alvo de PaO2 de 80-120 mmHg (não inferior a 70 e não superior a 200 mmHg). Visar esse alvo exclui qualquer permissão para oxigenação arterial mesmo que levemente reduzida, ao mesmo tempo em que acrescenta a dificuldade de evitar simultaneamente qualquer hiperóxia relevante. Em termos de saturação funcional da hemoglobina, acho que esses alvos combinam bem com uma SpO2 de 98%, que é obviamente mais alta do que o alvo de oxigenação que consideraríamos na SARA pura.
Como atingir essa SpO2 quando a ABI é combinada com SARA?
Não recomendável como rotina, mas não deve ser 100% excluído se a relação risco/benefício favorecer o benefício, em casos individuais.
É necessário monitoramento invasivo da API. Ter uma derivação ventricular ou craniotomia ajuda imenso.
O posicionamento prono deve ser realizado na posição anti-Trendelenburg, com muita atenção ao pescoço (cabeça reta, pescoço solto).
Quanto às manobras de recrutamento, uma manobra sustentada com duração inferior a 10 segundos, e certamente não mais do que isso, pode ser considerada, mas apenas se a API estiver controlada. Uma boa alternativa pode ser tentar o recrutamento por meio de manobras alternativas mais leves, como o aumento temporário do Vcorr.
De acordo com o grande estudo norte-americano publicado em https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2022.10.011 (1), isso parece ser muito importante, pelo menos no grupo de pacientes que se recuperaram de uma paragem cardíaca. Será que estes resultados podem ser generalizados para a categoria muito mais ampla de lesões cerebrais agudas?
Por muitas razões diferentes, com a tecnologia convencional, é difícil garantir a ventilação de proteção cerebral no local e durante o transporte primário. Em teoria, a automação fornecida pelo I-ASV poderia ser muito útil para proporcionar um bom controle tanto da PaCO2 quanto da PaO2 (quando clinicamente possível).
A duração deve ser individual, dependendo do tipo de lesão cerebral e do seu curso individual.
Ter um monitoramento neurológico rigoroso pode ser muito útil para retardar o início das "janelas de sedação" e, assim, permitir que o paciente aproveite um período mais longo de estabilidade.
Escolher o melhor momento para as primeiras janelas de sedação faz parte da arte dos cuidados neurointensivos. É verdade que, nesse momento, alguns pacientes aumentam sua ventilação e tornam-se hipocápnicos. Nesses casos, o I-ASV (com a condição do paciente "Lesão cerebral" ativada) deve reagir adequadamente, diminuindo automaticamente a configuração %VolMin, mas isso pode não ser suficiente contra um impulso e frequência respiratórios elevados do paciente. A abertura de janelas de sedação requer muita atenção ao paciente por parte dos médicos, que decidirão quando e como reiniciar a sedação para recuperar a estabilidade.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas às perguntas que não foram abordadas durante o webinar.
No momento, dedico-me principalmente ao ensino junto ao leito sobre a teoria em si. Explico que, ao ajustar o respirador, a PM é um equilíbrio entre todos os parâmetros, como volume corrente e frequência respiratória, e que, para alcançar o melhor equilíbrio (a PM mais baixa possível), uma determinada combinação de configurações é a melhor combinação.
Acho que em ensaios futuros será interessante usar um cálculo em que a PM seja normalizada para a complacência pulmonar.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas adicionais às perguntas que não foram abordadas durante o webinar.
(Nota do editor: Esta questão foi parcialmente respondida no webinar; o orador forneceu informações adicionais aqui.)
Selecionei a condição de hipercapnia crônica porque a gasometria arterial do paciente apresentou um bicarbonato HCO3 de 30 mmol/L, sugerindo uma compensação renal para uma elevação crônica da PaCO2. Na condição do paciente, a hipercapnia crônica, o alvo de etCO2 é automaticamente alterado para um nível mais alto, que pode ser aumentado manualmente.
(Nota do editor: Esta questão foi respondida durante o webinar; o orador forneceu informações adicionais aqui.)
No INTELLIVENT-ASV, o máximo de %VolMin é 200%. Se desejar aumentá-lo porque o etCO2 (confirmado por uma medição de gasometria arterial de PaCO2) ainda está muito alto, pode aumentar manualmente o %VolMin até 300%.
Existem três condições em que você tem que alterar %VolMin de automático para manual.
De acordo com o rótulo do produto, temos as seguintes contraindicações.
Os profissionais de saúde devem verificar regularmente o monitor do respirador e verificar se as curvas exibidas e os parâmetros alvo (essencialmente: Vcorr/kg IBW, FR, RCexp, etCO2, Ppico/Pplatô, PEEP, Volume-Minuto e FiO2 (SpO2)) estão conforme o esperado. Você pode verificar os detalhes dos parâmetros do respirador abrindo as vistas 1 e 2 na tela. Além disso, você tem a possibilidade de exibir tendências para vários parâmetros respiratórios na tela. Verifique e, se necessário, ajuste os alarmes.
Não, você não pode usar o INTELLiVENT‑ASV como um modo de ventilação de dois níveis definido manualmente, como DuoPAP ou APRV. Na verdade, um aumento manual do Limite PASV ou %VolMin não resultará necessariamente em um aumento do Pinsp.
Gosto de realizar manobras de recrutamento manuais usando o software P/V Tool fornecido nos respiradores. Ao realizá-las manualmente, é possível controlar os efeitos hemodinâmicos potencialmente prejudiciais de uma manobra de recrutamento.
Abaixo pode encontrar o link para a gravação, assim como as respostas às duas perguntas que não foram abordadas durante o webinar.
Para estar em plena capacidade operacional, foram necessários quase 6 meses, começando com uma pequena equipe médica (apenas 8 médicos e 12 enfermeiros trabalham em nosso HEMS) que já estava familiarizada com o ASV.
Por cerca de 2 anos e novamente, a equipe era pequena e realizávamos muitos voos com pacientes em estado crítico.
Os conteúdos desta página são apenas para fins informativos e não se destinam a substituir a formação profissional ou as diretrizes de tratamento padrão em sua instituição. As respostas às perguntas desta página foram preparadas pelo palestrante do respectivo webinar; quaisquer recomendações feitas aqui relativamente à prática clínica ou ao uso de produtos, tecnologias ou tratamentos específicos representam apenas a opinião pessoal do palestrante , e não devem ser consideradas como recomendações oficiais feitas pela Hamilton Medical AG. A Hamilton Medical AG não oferece qualquer garantia a respeito das informações contidas nesta página e a adoção de qualquer parte das mesmas é exclusivamente por sua conta e risco.
