Como configurar a sensibilidade de disparo expiratório (ETS)

Artigo

Autor: Clinical Experts Group, Hamilton Medical

Data da primeira publicação: 22.02.2018

A sincronia ideal entre o paciente e o respirador é de extrema importância, pois a falta de sincronia leva ao aumento do trabalho respiratório e ao desconforto do paciente.

Como configurar a sensibilidade de disparo expiratório (ETS)

Duas configurações principais para sincronizar o paciente e o respirador

As assincronias também estão associadas a taxas de mortalidade mais elevadas e ventilação mecânica prolongada (Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-61, Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC2, Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-83). Alcançar a sincronia ideal entre o paciente e o respirador é particularmente desafiador durante a ventilação não invasiva (VNI), devido às variações nas fugas e nas condições do paciente.

Ao tentar sincronizar o respirador com a atividade do paciente, existem duas configurações principais a serem consideradas: o disparo inspiratório e o disparo expiratório. Estas determinam quando o respirador inicia ou termina um ciclo respiratório espontâneo. Nos respiradores da Hamilton Medical, a configuração para o disparo expiratório é a sensibilidade do disparo expiratório (ETS). Esse valor representa a porcentagem do pico do fluxo inspiratório no qual o respirador alterna entre inspiração e expiração. Nos respiradores da Hamilton Medical, o ETS pode ser definido entre 5% e 80%. Em geral, aumentar a configuração do ETS resulta em um tempo inspiratório mais curto, enquanto diminuí-la resulta em um tempo inspiratório mais longo.

Em outros dispositivos, esse mecanismo de ciclo de fluxo é chamado de “ESENS”, “Final da inspiração”, “Ciclo do fluxo”, etc.

Outro critério para o ciclo respiratório concluído é o Ti máx. Essa configuração é usada se o vazamento de gás for significativo e o ciclo definido não for atingido, fornecendo um backup para que a inspiração possa ser concluída. O respirador inicia a expiração quando o Ti máx é alcançado.

Configuração habitual de ETS

Uma configuração típica de ETS em um paciente com mecânica de pulmão normal submetido a VNI é de 25%, que é a configuração padrão de ETS nos respiradores da Hamilton Medical (ver Figura 1). Em pacientes obstrutivos, por exemplo, em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o ETS deve ser configurado em um valor mais alto para aumentar o tempo expiratório e, assim, evitar a retenção de ar e a PEEP intrínseca.

Configurações incorretas de ETS que levam à assincronia expiratória podem ser reconhecidas por ciclos atrasados ou prematuros, levando ao disparo duplo.

Captura de tela da forma de onda do fluxo indicando o fluxo máximo e o ETS em 25% — Figura 1: Configuração ETS padrão de 25%

Ciclagem atrasada

A ciclagem atrasada pode ser reconhecida a partir de um pico inspiratório final na curva de pressão causado por um esforço expiratório ativo, assim como uma alteração na inclinação do fluxo inspiratório em direção à linha de base (ver Figura 2). Isso é normalmente descrito em pacientes com DPOC. A redução no fluxo inspiratório é menor, devido, provavelmente, à hiperinsuflação dinâmica e à resistência das vias aéreas.

No caso de ciclagem atrasada, aumente o ETS em incrementos de 10% para encurtar o tempo inspiratório (Tinsp) e ajuste o Ti máx de acordo com a condição do paciente.

Disparo duplo

Juntamente com tempos inspiratórios curtos, o disparo duplo é uma indicação de ciclagem prematura (ver Figura 3). Durante a ciclagem prematura, os músculos inspiratórios continuam a contrair-se, fazendo com que o respirador antecipe um segundo esforço. Isto leva ao disparo duplo, com a administração de volumes correntes mais elevados, acumulação de respirações e maior trabalho respiratório. Uma possível solução é tentar fazer corresponder o tempo inspiratório neural com o tempo inspiratório do respirador. O disparo duplo também pode ser causado por suporte de pressão insuficiente.

No caso do disparo duplo, diminua o ETS em incrementos de 10% para prolongar o Tinsp, ajuste o Ti máx de acordo com a condição do paciente ou aumente o Psuporte para atingir os volumes correntes desejados.

Captura de tela da forma de onda do fluxo e da pressão mostrando a alteração na inclinação do fluxo — Figura 2: Ciclagem atrasada

Captura de tela da forma de onda do fluxo e da pressão mostrando o disparo duplo — Figura 3: Disparo duplo

Ajuste de disparo com IntelliSync+

Os respiradores HAMILTON‑C6 e HAMILTON‑G5/S1 oferecem a opção de ajuste automático com IntelliSync+ (recurso padrão no HAMILTON-S1A)(nem todos os respiradores estão disponíveis em todos os mercadosB). O respirador monitoriza os sinais recebidos do sensor do paciente, analisa continuamente as formas de onda utilizando um conjunto de algoritmos e, em seguida, ajusta dinamicamente a configuração em tempo real para responder às mudanças nas condições do paciente ou do sistema. O IntelliSync+ pode ser configurado para automatizar o ajuste do disparo para inspiração ou expiração, ou ambos.

Footnotes

A. Recurso padrão no HAMILTON-S1
B. Alguns respiradores não estão disponíveis em todos os mercados

References

1. Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-6
2. Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC
3. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-8

Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality.

Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-6

Link to article

PURPOSE This study aimed to assess the prevalence and time course of asynchronies during mechanical ventilation (MV). METHODS Prospective, noninterventional observational study of 50 patients admitted to intensive care unit (ICU) beds equipped with Better Care™ software throughout MV. The software distinguished ventilatory modes and detected ineffective inspiratory efforts during expiration (IEE), double-triggering, aborted inspirations, and short and prolonged cycling to compute the asynchrony index (AI) for each hour. We analyzed 7,027 h of MV comprising 8,731,981 breaths. RESULTS Asynchronies were detected in all patients and in all ventilator modes. The median AI was 3.41 % [IQR 1.95-5.77]; the most common asynchrony overall and in each mode was IEE [2.38 % (IQR 1.36-3.61)]. Asynchronies were less frequent from 12 pm to 6 am [1.69 % (IQR 0.47-4.78)]. In the hours where more than 90 % of breaths were machine-triggered, the median AI decreased, but asynchronies were still present. When we compared patients with AI > 10 vs AI ≤ 10 %, we found similar reintubation and tracheostomy rates but higher ICU and hospital mortality and a trend toward longer duration of MV in patients with an AI above the cutoff. CONCLUSIONS Asynchronies are common throughout MV, occurring in all MV modes, and more frequently during the daytime. Further studies should determine whether asynchronies are a marker for or a cause of mortality.

Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload.

Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC

Link to article

RATIONALE During pressure-support ventilation, the ventilator cycles into expiration when inspiratory flow decreases to a given percentage of peak inspiratory flow ("expiratory trigger"). In obstructive disease, the slower rise and decrease of inspiratory flow entails delayed cycling, an increase in intrinsic positive end-expiratory pressure, and nontriggering breaths. OBJECTIVES We hypothesized that setting expiratory trigger at a higher than usual percentage of peak inspiratory flow would attenuate the adverse effects of delayed cycling. METHODS Ten intubated patients with obstructive disease undergoing pressure support were studied at expiratory trigger settings of 10, 25, 50, and 70% of peak inspiratory flow. MEASUREMENTS Continuous recording of diaphragmatic EMG activity with surface electrodes, and esophageal and gastric pressures with a dual-balloon nasogastric tube. MAIN RESULTS Compared with expiratory trigger 10, expiratory trigger 70 reduced the magnitude of delayed cycling (0.25 +/- 0.18 vs. 1.26 +/- 0.72 s, p < 0.05), intrinsic positive end-expiratory pressure (4.8 +/- 1.9 vs. 6.5 +/- 2.2 cm H(2)O, p < 0.05), nontriggering breaths (2 +/- 3 vs. 9 +/- 5 breaths/min, p < 0.05), and triggering pressure-time product (0.9 +/- 0.8 vs. 2.1 +/- 0.7 cm H2O . s, p < 0.05). CONCLUSIONS Setting expiratory trigger at a higher percentage of peak inspiratory flow in patients with obstructive disease during pressure support improves patient-ventilator synchrony and reduces inspiratory muscle effort. Further studies should explore whether these effects can influence patient outcome.

Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation.

Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-8

Link to article

OBJECTIVE The incidence, pathophysiology, and consequences of patient-ventilator asynchrony are poorly known. We assessed the incidence of patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation and we identified associated factors. METHODS Sixty-two consecutive patients requiring mechanical ventilation for more than 24 h were included prospectively as soon as they triggered all ventilator breaths: assist-control ventilation (ACV) in 11 and pressure-support ventilation (PSV) in 51. MEASUREMENTS Gross asynchrony detected visually on 30-min recordings of flow and airway pressure was quantified using an asynchrony index. RESULTS Fifteen patients (24%) had an asynchrony index greater than 10% of respiratory efforts. Ineffective triggering and double-triggering were the two main asynchrony patterns. Asynchrony existed during both ACV and PSV, with a median number of episodes per patient of 72 (range 13-215) vs. 16 (4-47) in 30 min, respectively (p=0.04). Double-triggering was more common during ACV than during PSV, but no difference was found for ineffective triggering. Ineffective triggering was associated with a less sensitive inspiratory trigger, higher level of pressure support (15 cmH(2)O, IQR 12-16, vs. 17.5, IQR 16-20), higher tidal volume, and higher pH. A high incidence of asynchrony was also associated with a longer duration of mechanical ventilation (7.5 days, IQR 3-20, vs. 25.5, IQR 9.5-42.5). CONCLUSIONS One-fourth of patients exhibit a high incidence of asynchrony during assisted ventilation. Such a high incidence is associated with a prolonged duration of mechanical ventilation. Patients with frequent ineffective triggering may receive excessive levels of ventilatory support.