Calcolo di Pplateau con i ventilatori HAMILTON-C1/T1/MR1

Articolo

Autore: Simon Franz

Data: 14.07.2017

Una domanda che viene spesso posta dagli utenti dei ventilatori HAMILTON-C1/T1/MR1 è come si misura/calcola Pplateau sul loro dispositivo.

Calcolo di Pplateau con i ventilatori HAMILTON-C1/T1/MR1

Background

Anche se il principio di una pressione di plateau "sicura" è già stato messo in discussione, gli standard di cura ne prevedono ancora l'utilizzo per l'adeguamento della ventilazione con protezione polmonare nei pazienti con distress respiratorio acuto (ARDS) (Loring SH, Weiss JW. Plateau pressures in the ARDSnet protocol: cause of injury or indication of disease?. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(1):99-101. doi:10.1164/ajrccm.176.1.99b1).

Visualizzazione di Pplateau come parametro di monitoraggio

A causa del sistema pneumatico senza valvole, sui ventilatori HAMILTON-C1/T1/MR1 non è possibile misurare Pplateau eseguendo una manovra di pausa inspiratoria. Pplateau è comunque disponibile come parametro di monitoraggio e può essere visualizzata se il software del ventilatore utilizzato lo consente.

HAMILTON-C1/T1/MR1, versione software < 2.2.0	HAMILTON-C1/T1/MR1, versione software ≥ 2.2.0
La pressione di fine inspirazione è sempre visualizzata come Pplateau. Occorre ricordare che se è presente un flusso a fine espirazione il valore di Pplateau visualizzato è superiore al valore effettivo di Pplateau.	Il valore di Pplateau viene visualizzato solo se il flusso a fine espirazione è prossimo allo zero. Il valore di Pplateau visualizzato può comunque essere maggiore del valore effettivo di Pplateau.

Calcolo di Pplateau con flusso a fine espirazione non prossimo a zero

Di sequito una potenziale strategia alternativa per calcolare Pplateau nelle situazioni in cui il flusso a fine inspirazione non è vicino allo zero o la pressione di fine inspirazione misurata non sembra accurata:

Calcolare la driving pressure (∆P): ∆P = VTE/Cstat
Calcolare Pplateau: Pplateau = ∆P + PEEP

Questo calcolo dipende dall'accuratezza del valore misurato di Cstat, ovvero dall'assenza di sforzi significativi del paziente. Pinsp deve essere almeno ~10 cmH2O.

Pplateau = (VTE ml/Cstat ml/cmH2O) + PEEP cmH2O

Esempio
VTE: 450 ml; Cstat: 50 ml/cmH2O; PEEP: 8 cmH2O

(450 ml/50 ml/cmH2O) + 8 cmH2O = 17 cmH2O

Pplateau = 17 cmH2O
∆P = 9 cmH2O

Un ulteriore vantaggio è dato dal fatto che dal calcolo si ottiene anche ∆P. ∆P è fortemente associata alla sopravvivenza nei pazienti con ARDS e può quindi rivelarsi il parametro più interessante (Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa14106392).

Dispositivi interessati: HAMILTON-C1/T1/MR1 (tutte le versioni software)

Ulteriori informazioni sul ventilatore HAMILTON-C1

Note

Bibliografia

1. Loring SH, Weiss JW. Plateau pressures in the ARDSnet protocol: cause of injury or indication of disease?. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(1):99-101. doi:10.1164/ajrccm.176.1.99b
2. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639

Plateau pressures in the ARDSnet protocol: cause of injury or indication of disease?

Loring SH, Weiss JW. Plateau pressures in the ARDSnet protocol: cause of injury or indication of disease?. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(1):99-101. doi:10.1164/ajrccm.176.1.99b

Link to article

Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome.

Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639

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BACKGROUND

Mechanical-ventilation strategies that use lower end-inspiratory (plateau) airway pressures, lower tidal volumes (VT), and higher positive end-expiratory pressures (PEEPs) can improve survival in patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS), but the relative importance of each of these components is uncertain. Because respiratory-system compliance (CRS) is strongly related to the volume of aerated remaining functional lung during disease (termed functional lung size), we hypothesized that driving pressure (ΔP=VT/CRS), in which VT is intrinsically normalized to functional lung size (instead of predicted lung size in healthy persons), would be an index more strongly associated with survival than VT or PEEP in patients who are not actively breathing.

METHODS

Using a statistical tool known as multilevel mediation analysis to analyze individual data from 3562 patients with ARDS enrolled in nine previously reported randomized trials, we examined ΔP as an independent variable associated with survival. In the mediation analysis, we estimated the isolated effects of changes in ΔP resulting from randomized ventilator settings while minimizing confounding due to the baseline severity of lung disease.

RESULTS

Among ventilation variables, ΔP was most strongly associated with survival. A 1-SD increment in ΔP (approximately 7 cm of water) was associated with increased mortality (relative risk, 1.41; 95% confidence interval [CI], 1.31 to 1.51; P<0.001), even in patients receiving "protective" plateau pressures and VT (relative risk, 1.36; 95% CI, 1.17 to 1.58; P<0.001). Individual changes in VT or PEEP after randomization were not independently associated with survival; they were associated only if they were among the changes that led to reductions in ΔP (mediation effects of ΔP, P=0.004 and P=0.001, respectively).

CONCLUSIONS

We found that ΔP was the ventilation variable that best stratified risk. Decreases in ΔP owing to changes in ventilator settings were strongly associated with increased survival. (Funded by Fundação de Amparo e Pesquisa do Estado de São Paulo and others.).